Морфологические особенности поликистозной почки при острой окклюзии почечных артерий

Введение. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) – это наследственное заболевание, характеризующееся кистозной трансформацией почек и других органов. Нефромегалия является абсолютным противопоказанием к пересадке донорской почки. В настоящее время не определена наиболее эффективная стратегия хирургического лечения пациентов. Применение трансартериальной эмболизации (ТАЭ) почечных артерий приводит к уменьшению общего объема почек. Исследования патофизиологии поликистозных почек в условиях острой окклюзии почечных артерий не проводились, а механизм редукции общего почечного объема после эмболизации был неясен. При написании статьи использованы сведения о морфологии почек при АДПБП, применении ТАЭ почек с целью лечения пациентов с поликистозом почек, опубликованные в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Научной электронной библиотеки РФ – Elibrary.ru (https://elibrary.ru/) и на сайтах профессиональных урологических и нефрологических ассоциаций. Поиск в базах данных проводили по ключевым словам: АДПБП, ТАЭ, кисты почек, ангиогенез. На первом этапе найдено 35 источников не старше 5 лет, включая систематические обзоры и мета-анализы, которые имели отношение к данной тематике. Из них исключены тезисы конференций, короткие сообщения, дублирующиеся публикации. После этого, исходя из актуальности данных, достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала в рукописи, непосредственно для цитирования в статье отобрано 15 статей из научных международных рецензируемых журналов, практических руководств и клинических рекомендаций.
Клинический случай. Практическая часть работы представлена в виде описания клинического случая пациента с АДПБП, терминальной хронической болезнью почек (тХБП), получавшего лечение гемодиализом, которому выполнено комбинированное лечение: лапароскопическая билатеральная нефрэктомия с предварительной ТАЭ правой почки. Произведено патоморфологическое исследование удаленных нативных почек. Произведены контрастирование сосудов и стенок кист, гистологическое исследование, тонометрия кист, произведено описание механизма редукции почечного объема в правой поликистозной почке после ТАЭ.
Результаты. Объем правой почки при подсчете с использованием ручной мультиспиральной компьютерной томографической планиметрии через 1,5 месяца после ТАЭ составил 2190 мл, объем правой почки уменьшился на 30% (≈916 мл). При измерении внутрикистозного давления в поликистозно-измененной почке после эмболизации отмечено уменьшение давления до 10 мм рт.ст. – в среднем на 47,5% по сравнению с почкой без эмболизации. После введения раствора красителя в кисту удаленной нативной почки после ТАЭ при вскрытии просвета кисты макроскопически отмечено интенсивное окрашивание сосудистого русла красителем. При микроскопическом исследовании поликистозной почки после ТАЭ обращали на себя внимание зарубцевавшиеся участки вследствие инфаркта почки и обширная неомикрососудистая сеть. Мелкие кисты полностью регрессировали и заместились фиброзной тканью. Дренаж внутрикистозной жидкости осуществлялся в неокапилляры: венулы и лимфатические сосуды.
Заключение. Таким образом, мы практически доказали сообщение кист с широкой сосудистой сетью, а значит, эмболизация ведет к уменьшению объема кист. Редукция почечного объема происходит главным образом вследствие ряда микроциркуляторных событий. ТАЭ  – эффективная и малоинвазивная техническая процедура, которая может использоваться в комбинированном лечение пациентов с АДПБП и тХБП. Комбинированное применение ТАЭ почечных артерий с последующей отсроченной билатеральной нефрэктомией позволит улучшить результаты хирургического лечения пациентов с тХБП и АДПБП за счет редукции почечного объема.

Введение

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) – это наследственное заболевание, характеризующееся кистозной трансформацией почек и других органов с общим числом больных около 12 млн во всем мире. Прогредиентное увеличение общего объема почек ведет к прогрессированию почечной недостаточности с развитием терминальной стадии хронической болезни почек (тХБП) у 70% больных, требующей лечения диализом и пересадки донорской почки. Нефромегалия является абсолютным противопоказанием к пересадке донорской почки из-за нехватки свободного пространства для донорской почки и повышенным риском дисфункции трансплантата.

В настоящее время не определена наиболее эффективная стратегия хирургического лечения пациентов с АДПБП, терминальной стадией ХБП и получающих лечение гемодиализом. Применение трансартериальной эмболизации (ТАЭ) почечных артерий приводит к уменьшению общего объема почек, интра- и послеоперационных осложнений, а успех метода отмечен в 85% случаев.

Ключевые звенья кистогенеза при АДПБП достаточно хорошо изучены, однако исследования патофизиологии поликистозных почек в условиях острой окклюзии почечных артерий не проводились, а механизм редукции общего почечного объема после эмболизации был неясен.

Морфология поликистозной почки. Физиологические аспекты кистогенеза при АДПБП

АДПБП – наиболее частая причина терминальной стадии заболевания почек, составляющая около 10% всех случаев ХБП, требующих диализа или трансплантации. При АДПБП кисты почек обнаруживаются антенатально уже на 12-й неделе беременности, однако терминальная стадия почечной недостаточности развивается у 70% пациентов в возрасте 70 лет [1].

Генетическим субстратом данной патологии является мутация генов PKD-1 (16p хромосома), PKD-2 (4p хромосома), PKD-3 (гены GANAB, DNAJB11, IFT140) – 0,3%, которые кодируют соответствующие белки полицистины. Ключевыми событиями кистогенеза при АДПБП являются нарушения клеточной пролиферации (снижение потенциала к дифференцировке, повышение пролиферативной активности, нарушение полярности эпителия канальцев и дезориентация клеточного деления), дефект сигнальной молекулы цАМФ, увеличение секреции жидкости в полость кист. С возрастом кисты разрастаются и практически полностью замещают нормальную паренхиму почки. По мере роста кисты объем почки может увеличиваться более чем в 10 раз, а это означает, что для обеспечения оксигенации и питания клеток кисты должно произойти ремоделирование и расширение сосудистой сети [2].

Кисты располагаются в мозговом и корковом слоях почки между чашечками и лоханками. Стенки кист представлены тонким слоем фиброзной ткани, выстланы уплощенным эпителием. Размер кист определяется количеством содержимого и изменяется в различных пределах – от мелких (менее 2 мм в диаметре, содержащих не более 3 мм жидкости) до гигантских. Примерно 70% кист отделяются от нефрона, когда достигают 2 мм (1/8 дюйма) в диаметре [3].

При врожденном дефекте киста развивается из зародышевых канальцев, утративших связь с выводящими путями. Поликистоз почек связывают с нарушениями эмбриогенеза в первые недели, что приводит к образованию гломерулярных, тубулярных и экскреторных кист. Гломерулярные кисты не связаны с почечными канальцами, и это обусловливает раннюю почечную недостаточность. Тубулярные кисты, образуемые из извитых канальцев, и экскреторные кисты из собирательных трубочек постепенно увеличиваются в связи с затруднением их опорожнения и достигают больших размеров. Кисты сдавливают почечную паренхиму, в которой развиваются атрофия, склероз. Стенки кист истончаются, происходят кровоизлияния в просветы кист разной интенсивности и давности, вследствие этого стенки иногда разрываются, что способствует поддержанию хронического воспаления в паренхиме почек [4].

Очень важно понимать гемодинамические характеристики поликистозной почки. Гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка составляет 50–70 мм рт.ст. В артериальном сегменте капилляра давление доходит до 36–38 мм рт.ст., тогда как в венозном сегменте – 14–16 мм рт.ст. Эффективное фильтрационное давление составляет 20 мм рт.ст. [5]. Давление в кистах поликистозных почек в среднем составляет 25 мм рт.ст. Не установлено, имеют ли кисты с высоким давлением более быстрый оборот жидкости, чем кисты с низким давлением. Между размером и давлением в кисте не обнаружено статистически значимой корреляции [6].

Выраженная трансформация почечной паренхимы сопровождается регрессом крупных сосудов из-за скопления жидкости в кистах и уменьшения массы функциональной ткани, однако стенки кист имеют хорошо развитую сеть сосудов среднего и мелкого калибров аномального вида.

Ангиография, впоследствии подтвержденная гистологическим исследованием, выполненная в удаленной почке с АДПБП, показала наличие аневризм и широкой сети сосудов, а также эк...

Трушкин Р.Н., Медведев П.Е., Лагойская Ю.А., Фетцер Д.В., Клементьева Т.М.