Мозаичный вариант синдрома Шерешевского–Тернера в сочетании с гиперандро­генией

Актуальность: Особую сложность в диагностике и лечении представляют смешанные формы бесплодия, сочетающиеся с генетическими нарушениями. Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ) является наиболее частой хромосомной патологией с полной или частичной моносомией по Х-хромосоме. 
Описание: Представлено клиническое наблюдение первичного бесплодия у 38-летней пациентки с мозаичным вариантом СШТ с кариотипом mos45,Х[4]/46,ХХ[16] в сочетании с гиперандрогенией. Пациентке проведено лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий: 3 протокола стимуляции, преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на предмет выявления анеуплоидии, 2 криопереноса эмбрионов с нормальным кариотипом. Клиническая беременность не достигнута. Приводятся современные данные по диагностике и лечению пациенток с СШТ, возможности для реализации репродуктивной функции. На основании мирового опыта оценены риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений у данной категории больных. 
Заключение: Мозаичный вариант СШТ часто не имеет специфических клинических симптомов, характерных для данного синдрома, в связи с чем его диагностика осуществляется достаточно поздно. Особенностью данного клинического наблюдения является наличие сочетанной хромосомной и эндокринной патологии, выраженной яичниковой гиперандрогении с вирилизацией половых органов, а также мужского фактора бесплодия в семейной паре. В связи с этим лечение бесплодия в данной ситуации представляет значительные трудности. 

Вклад авторов: Фетисова И.Н., Смирнова А.В. – концепция и дизайн исследования, написание текста; 
Фетисова И.Н., Смирнова А.В., Фетисов Н.С. – сбор и обработка материала; Малышкина А.И. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Фетисова И.Н., Смирнова А.В., Малышкина А.И., Фетисов Н.С. Мозаичный вариант синдрома Шерешевского–Тернера в сочетании с гиперандрогенией.
Акушерство и гинекология. 2025; 2: 136-142
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.265

Нарушение репродуктивной функции является актуальной проблемой современного акушерства и гинекологии. Ежегодно все большее количество пар сталкиваются с проблемой бесплодия: согласно статистическим данным, в России частота инфертильности составляет от 17,2 до 24% в различных регионах [1]. Причины бесплодия многообразны, но особую сложность в лечении представляют смешанные формы инфертильности, сочетающиеся с генетическими нарушениями.

Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ) является хромосомной патологией с полной или частичной моносомией по Х-хромосоме с частотой встре­чаемости 1:2000–1:2500 новорожденных девочек [2–4]. Впервые клиническая картина заболевания была описана отечественным эндокринологом Н.А. Шере­шевским [5], позднее – американским эндокринологом H.H. Turner [6]. СШТ характеризуется низко­рослостью, короткой шеей с «крыловидными» складками, нарушением полового развития в виде аплазии или гипоплазии яичников и матки, незначительным развитием вторичных половых признаков, лимфатическим отеком кистей и стоп при рождении, бочкообразной грудной клеткой. Среди малых аномалий развития могут наблюдаться антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм глазных щелей и сосков молочных желез, эпикант, птоз, низкий рост волос на затылке, высокий и широкий лоб, ретрогения, деформированные низкорасположенные ушные раковины, вальгусное положение локтевых суставов, гипоплазия ногтей и сосков [2–6]. Из пороков внутренних органов наиболее часто отмечаются аномалии сердца (около 50%) и почек (около 40%) [2–6].

Развитие данного хромосомного заболевания связано либо с полным отсутствием одной из Х-хромосом (моносомия Х), либо с наличием дефекта в одной из Х-хромосом. Этиология заболевания была раскрыта Чарльзом Эдмундом Фордом в 1959 г. [7].

Наиболее часто у пациенток с СШТ определяется кариотип 45,Х, при котором во всех соматических клетках имеет место моносомия Х. В данном случае клиническая картина заболевания характеризуется накоплением в фенотипе стигм и пороков, ведущим из которых является дисгенезия гонад. У пациенток имеют место первичная аменорея и необратимое бесплодие [1–7].

Значительно реже у больных диагностируется так называемый делеционный вариант синдрома, развитие которого связано с потерей либо короткого, либо длинного плеча одной из Х-хромосом, или мозаичный вариант синдрома, при котором разные соматические клетки организма имеют разный хромосомный набор. Наиболее часто выявляется вариант 45,Х/46,ХХ, при котором часть соматических клеток имеет нормальный кариотип, а в части клеток определяется моносомия Х. Доза утраченного наследственного материала у таких больных значительно меньше, чем при полной моносомии, что и определяет более сглаженное клиническое течение заболевания [8, 9]. У пациенток с делеционным и мозаичным вариантами заболевания имеет место стертая форма дисгенезии гонад, для которой характерна значительная вариабельность клинических проявлений. Как правило, тяжесть течения заболевания зависит от величины потерянного участка хромосомы Х или процентного соотношения нормального и аберрантного клеточных клонов. Чем выше процент клона 45,Х, тем ближе больные по внешнему виду и клинической картине заболевания к больным с полной моносомией Х. Превалирование нормального клеточного клона 46,ХХ сглаживает соматические признаки типичной формы дисгенезии гонад [8, 9]. Особую сложность в диагностике и лечении представляют пациентки с сочетанием генетической и эндокринной патологии, требующие системного подхода к терапии нарушения репродуктивной функции.

Клиническое наблюдение

Интересным представляется сообщить о редком клиническом случае лечения первичного бесплодия смешанного генеза с использованием программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациентки с мозаичным вариантом СШТ в сочетании с гиперандрогенией.

Пациентка 1986 г. р. (на момент данного обращения пациентке 38 лет) обратилась на амбулаторный прием репродуктолога с жалобами на бесплодие в браке в течение 14 лет для прохождения обследования и прегравидарной подготовки; планирует проведение ЭКО.

Брак первый, неродственный. Пробанд от второй спонтанной беременности, своевременных родов, родителям на момент рождения пробанда по 28 лет. У пациентки есть здоровая старшая сестра, у которой двое детей. В детстве развитие проходило без особенностей, болела редко, училась в средней общеобразовательной школе на оценки 3–4, закончила 11 классов. Далее продолжила обучение в колледже, позднее получила 2 высших образования; в настоящее время работает инженером-проектировщиком. Рост пациентки 152 см, вес 77 кг, индекс массы тела 33,3 кг/м2, что соответствует ожирению 1-й степени. Наследственность по материнской линии отягощена указаниями на сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 2 типа у родственников II степени родства. Из вредных привычек отмечает курение в течение 15 лет по 10–20 сигарет в день.

Из анамнеза и представленной медицинской документации выявлено, что в связи с бесплодием в браке в 2015 г....

Фетисова И.Н., Смирнова А.В., Малышкина А.И., Фетисов Н.С.