Мозговой натрийуретический пептид в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Диастолическая хроническая сердечная недостаточность (ДХСН), или ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) — частое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний; ее распространенность в популяции, по данным разных авторов, составляет от 13 до 46,3% [1, 2]. Так, среди пациентов, поступивших в стационар с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), вариант ДХСН регистрируется у 42—53% (Cohens French Registry). По данным EuroHeart Failure Survey II (EHFS II), среди пациентов, поступивших в стационар с острой сердечной недостаточностью, у 34% она развивалась на фоне ХСН с ФВ ЛЖ более 45%. Установлено, что пациенты с ДХСН госпитализируются также часто, как и пациенты с систолической ХСН (EPICA Study).

В России ХСН не выделяется как самостоятельная нозологическая форма, поэтому оценка ее распространенности не в полной мере отражает реальную ситуацию. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, которое проводилось в 8 субъектах европейской части Российской Федерации в 2002 г., удельный вес ХСН в России составляет 8,9%. Основная доля больных — лица в возрасте 60—79 лет (65,6%).

Критериями диагностики диастолической ХСН в настоящее время являются клинически выраженные симптомы ХСН при нормальной систолической функции ЛЖ, сопровождающиеся признаками диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ по данным допплер-эхокардиографии (Д-ЭхоКГ). При этом наличие клинически выраженных симптомов вследствие застойной гемодинамики соответствует как минимум III функциональному классу (ФК) ХСН по Нью-Йоркской классификации (NYHA). Таким образом, на практике постановка диагноза ДХСН запаздывает до появления клинических признаков застойной гемодинамики.

В амбулаторно-поликлинических условиях при подозрении на ХСН у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ в отсутствие выраженных признаков застойной гемодинамики использование теста с 6-минутной ходьбой (6-МТХ) позволяет оценить функциональный статус пациентов и поставить диагноз ХСН на более ранней стадии. Однако диагностическое значение 6-МТХ утрачивается у пациентов с избыточной массой тела, заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сопутствующими заболеваниями органов дыхания и многими другими интеркуррентными заболеваниями, распространенными в старшей возрастной группе.

Установлено, что по мере роста диастолического давления в полости ЛЖ возрастает секреция мозгового натрийуретического пептида (МНУП) [3]. Его уровень может отражать тяжесть диастолических расстройств у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ, однако диагностическая значимость уровня МНУП на ранних стадиях ХСН у пациентов с сохранной систолической функцией и ФВ ЛЖ выше 45% не установлена [3].

Целью нашего исследования являлся сравнительный анализ диагностической значимости уровня МНУП, результатов 6-МТХ и индексов Д-ЭхоКГ, характеризующих ДД ЛЖ у пациентов с ДХСН разных ФК.

Материал и методы

В группу наблюдения были скринированы 220 пациентов с сопоставимыми клинико-демографическими, инструментальными характеристиками, свидетельствующими о наличии ДД ЛЖ по данным Д-ЭхоКГ и разной степенью выраженности клинических симптомов ХСН. В исследование были включены 105 пациентов, которые смогли выполнить 6-МТХ.

Критерии включения: наличие клинических симптомов ХСН по данным физикального обследования, ФВ ЛЖ не менее 45% по данным ЭхоКГ, наличие ДД ЛЖ по данным Д-ЭхоКГ, физическая возможность выполнения 6-МТХ пациентом.

Критерии исключения: систолическая дисфункция по данным ЭхоКГ (ФВ менее 45%), Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, постоянная форма мерцательной аритмии и нарушение функции почек (состояния, при которых уровни МНУП значительно выше нормы), гипертрофическая кардиомиопатия и гемодинамически значимые пороки клапанов сердца (как изменяющие картину допплерографии), тяжелые системные заболевания, а также ожирение с индексом массы тела более 28 кг/м2, хронические заболевания органов дыхания и опорно-двигательного аппарата (как ограничивающие возможность проведения достоверного 6-МТХ).

Диагноз ДХСН устанавливали при наличии клинических симптомов ХСН у больных с ФВ ЛЖ более 45% и нарушением диастолической функции ЛЖ по данным Д-ЭхоКГ после исключения других причин одышки и повышенной утомляемости при физических нагрузках.

Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Функцию ЛЖ оценивали с помощью ЭхоКГ с целью выявления функциональных нарушений процессов релаксации, увеличения давления заполнения ЛЖ и структурных изменений (увеличение размеров левого предсердия и гипертрофия ЛЖ — ГЛЖ). ЭхоКГ проводили на аппарате Vivid 7 (General electric) с последующей записью на фотобумагу. Измерение левых отделов сердца выполняли в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М- и В-модальных режимах. ФВ ЛЖ определяли по методу Симпсона. Состояние перикарда и клапанного аппарата сердца оценивали в М-режиме и при двухмерном сканировании с использованием цветового допплеровского картирования.

Допплеровское ...

Александрова Е.Б., Сидоренко Б.А.