Муколитики для детей при ОРИ: от теории к практике

Статья посвящена рациональному выбору муколитиков при лечении кашля у детей на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ). Данные систематических обзоров и многоцентровых исследований показывают, что назначение муколитиков при кашле у детей на фоне ОРИ оправданно и целесообразно. В статье описаны механизмы действия разных групп муколитиков: ацетилцистеина, амброксола, бромгексина и карбоцистеина, показаны преимущества каждого лекарственного средства и особенности применения в отношении детей, даны рекомендации по выбору муколитика в зависимости от клинической ситуации.

Среди педиатров продолжаются бурные дискуссии по поводу тактики терапии самого частого и яркого симптома у детей при острой респираторной инфекции (ОРИ) – кашля. И если теоретические аспекты этого явления хорошо изучены, многие патогенетические механизмы понятны и тщательно исследованы, то по поводу рационального лечения кашля у детей на фоне вирусных респираторных инфекций порой существуют принципиальные разногласия [1, 2]. Несмотря на то что в Кокрейновских обзорах с позиции доказательной медицины нам предоставлены результаты научных работ, которыми рекомендовано пользоваться врачу, на практике выбор схемы терапии каждый раз вызывает большие трудности и споры, особенно для педиатра. Это вполне объяснимо, т.к. каждый врач обладает большим личным практическим опытом удачных и противоречивых клинических случаев, собственными наблюдениями и мнением коллег. Существующий сегодня список лекарственных средств огромен, это часто приводит к полипрагмазии, к необоснованному назначению препаратов. Однако решение мы должны принимать согласно утвержденным стандартам лечения и федеральным клиническим рекомендациям.

Актуальность проблемы сохраняется и по сей день. Болезни органов дыхания у детей по-прежнему лидируют по частоте, достигая 50–73% в структуре детской заболеваемости. Так, по данным главного внештатного пульмонолога Москвы профессора А.Б. Малахова, общая заболеваемость болезнями органов дыхания среди детей за последние годы остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. На 100 тыс. детского населения приходится 50 тыс. случаев ОРИ (табл. 1) [3–6].

К самым частым проявлениям респираторного заболевания относится кашель. С подобной жалобой чаще всего и обращаются к педиатру. Надо ли его «лечить» на фоне ОРИ? Как часто в педиатрии применяются противокашлевые препараты? К препаратам, которые устраняют кашлевой рефлекс, относятся т.н. наркотические противокашлевые препараты на основе кодеина и его производных и группа ненаркотических противокашлевых средств. Активными веществами для средств центрального типа действия являются окселадин цитрат, пентоксиверин, декстрометофан, бутамират цитрат, глауцина гидрохлорид. К активным веществам периферического типа действия относится преноксадиазина гидрохлорид. Применение подобных препаратов в отношении детей может быть небезопасным. При ОРИ, которая сопровождается наличием вязкой мокроты и влажным кашлем, абсолютно недопустимо подавлять кашлевой центр и блокировать кашель как основной защитный механизм очищения дыхательных путей. Эти препараты могут вызывать у детей нежелательные явления в виде повышенной сонливости, угнетения дыхания, запоров и мн. др. Поэтому в данной клинической ситуации они противопоказаны.

В педиатрии существуют довольно строгие показания к назначению противокашлевых препаратов. Это кашель, вызванный установленной причиной инфекции: либо коклюш, либо коревой трахеит. Педиатр может однократно применять противокашлевое средство, если приступообразный мучительный кашель значительно нарушает сон и прием пищи, вызывает рвоту, а самочувствие ребенка катастрофически страдает. Есть и хирургические причины кашля, где действительно требуется срочное его подавление, например в торакальной хирургии или при остром пневмотораксе. Детям с тяжелыми формами патологии центральной нервной системы при возникновении высокого риска аспирации также возможно периодическое назначение препаратов, которые подавляют кашлевой рефлекс [7].

Довольно серьезной и частой врачебной ошибкой остается одновременное назначение муколитических и противокашлевых препаратов. Отсюда и возникает один из мифов о «заболачивании легких». Нельзя, с одной стороны, разжижать мокроту, с другой – одновременно блокировать механизм ее эвакуации [8]. Практика показывает, что отхаркивающие препараты часто применяются при кашле на фоне ОРИ и не только назначаются педиатрами, но и самостоятельно активно покупаются в аптеке родителями. Отхаркивающие, или т.н. секретомоторные, средства должны усиливать откашливание. Они различаются не только по механизму действия, но и по составу активно действующего вещества. Препараты растительного происхождения (алтей, истода, термопсис и другие лекарственные травы), терпингидрат и ликорин, а также эфирные масла обладают слабым разжижающим действием, стимулируют образование слизи в бронхах.

К сожалению, они также воздействуют и на слюнные железы, что является нежелательным эффектом. Препараты на основе различных солей, например натрия йодид, калия йодид и аммония хлорид, способны стимулировать бронхиальную секрецию и слабо разжижать мокроту. Однако педиатру необходимо учитывать, что данная группа препаратов имеет побочные эф...

О.И. Симонова