Трудный диагноз в педиатрии №4 / 2016
Мукополисахаридоз 1 типа: ранняя постановка диагноза — шанс на успех в лечении
Мукополисахаридоз 1 типа (МПС 1) — редкое аутосомнорецессивное заболевание, связанное с наследственным дефицитом лизосомного фермента альфа-L-идуронидазы, отвечающего за расщепление глюкозаминогликанов (дерматани гепаран-сульфата). Недостаточность данного фермента обусловлена мутациями в гене IDUA.
Заболевание относится к числу редких, и примерная частота МПС 1 составляет в среднем 1 случай на 100 тыс. живых новорожденных [1,3]. Однако новые возможности лабораторной диагностики, позволяющие проводить массовые обследования, возможно, изменят наши представления о частоте этого заболевания.
Основной механизм патогенеза МПС 1 связан с накоплением гликозаминогликанов (ГАГ) в лизосомах всех клеток. Поэтому у пациентов сМПС1отмечаетсямультисистемноепоражение, что приводит к тяжелой инвалидизации ираннейсмертностипринаиболеетяжелых формах болезни. Выделяют три варианта заболевания, различающихся по степени тяжести клинических проявлений: синдром Гурлер, Гурлер—Шейе и Шейе.
Впервые заболевание было описано в 1919 году австрийским педиатром Гертрудой Гурлер, которая отметила сходные симптомы у двух своих пациентов. У детей из разных семей отмечались грубые черты лица, тугоподвижность суставов, костные деформации и гепатоспленомегалия. С тех пор наиболее тяжелая форма МПС 1 типа носит имя этого врача. Синдром Гурлер, как правило, проявляется значительной задержкой психомоторного развития, характерными грубыми чертами лица, тугоподвижностью суставов и контрактурами, задержкой роста, поражением легких, сердца и печени. Описанные симптомы появляются вскоре после рождения, быстро прогрессируют и нередко приводят к смерти пациентов в возрасте до 10 лет [1,2]. Спустя несколько лет, в 1962 году, американский офтальмолог Шейе описал схожее заболевание, дебютирующее позднее, имеющее более мягкое течение, сопровождающееся помутнением роговицы. Так появилась вторая клиническая форма мукополисахаридоза 1 типа — синдром Шейе. Синдром Шейе — форма МПС 1, проявляющаяся поздним дебютом, как правило, более мягким течением и медленным прогрессированием. В отличие от синдрома Гурлер пациенты с синдромом Шейе имеют сохранный интеллект и продолжительность жизни существенно не сокращается. Третий вариант заболевания (синдром Гурлер—Шейе) был описан еще позже и представляет собой промежуточную по тяжести форму, которая характеризуется невыраженными когнитивными нарушениями и незначительными нарушениями психоречевого развития, однако поражение внутренних органов может быть достаточно тяжелым. При всех формах МПС 1 активность фермента альфа-L-идуронидазы резко снижена. По остаточной активности данного фермента невозможно предсказать, какой клинический фенотип будет наблюдаться у пациента [1,2].
Окончательную форму МПС 1 определяет врач на основании имеющихся у пациента симптомов и анамнестических данных. В ряде случаев наличие определенных мутаций в гене (например, p.Q70X в гомозиготном состоянии) дает возможность уточнить форму заболевания.
В связи с появлением методов лечения МПС 1 крайне важно заподозрить болезнь как можно раньше, чтобы начать терапию до развития необратимых поражений со стороны внутренних органов.
Учитывая мультисистемность поражения, любой узкий специалист может столкнуться с таким больным.
Внешние особенности может заметить любой врач, тем не менее при МПС 1 они формируются не сразу. Дети рождаются с абсолютно нормальным фенотипом, и только при синдроме Гурлер они проявляются в возрасте от полугода до года, в то время как при синдроме Гурлер—Шейе и Шейе симптомы заболевания манифестируют значительно позже и не всегда могут быть заметными. Внешние особенности, которые называют гаргалоидными чертами включают: большой выступающий лоб, крупный черты лица, нос с уплощенной переносицей, развернутые ноздри, крупные губы, относительно большой язык.
1. На приеме у невролога
Пациенты с МПС 1 на первом году жизни могут наблюдаться с нарушениями мышечного тонуса (гипотония), задержкой моторного развития, часто обращает на себя внимание большая окружность головы, задержка психоречевого развития. В неврологическом статусе врача могут насторожить ограничение подвижности в крупных и мелких суставах при исследовании пассивных движений, деформация поясничного отдела позвоночника у детей, начинающих самостоятельно сидеть, снижение силы мышц в нижних конечностях. В более позднем возрасте, при наличии костных деформаций, могут развиваться вторичные неврологические симптомы: карпальный туннельный синдром (особенно двусторонний), стеноз шейного отдела позвоночника с соответствующей неврологической симптоматикой.
2. На прием...
