Фарматека №5 (358) / 2018
Мультидисциплинарная экспертиза как инструмент контроля качества медицинской помощи на этапах маршрутизации пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения
1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Екатеринбург, Россия;
2) Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия
Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи (МД ЭКМП) – один из наиболее сложных, но одновременно и высокочувствительных инструментов в анализе многоэтапной медицинской помощи. Примером такого вида помощи является Программа помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Сложность программы в том, что начиная от этапа неотложной помощи она охватывает последующий реабилитационный этап и диспансерное наблюдение.
В Приказе Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» № 203н от 10.05.2017 предложены дихотомические чек-листы, описывающие ключевые технологические элементы лечения пациентов с ОНМК в первичных сосудистых отделениях (ПСО), но не рассмотрены критерии качества помощи в неврологических отделениях, не являющихся ПСО, в реабилитационном и поликлиническом отделениях, что недостаточно для проведения мультидисциплинарной экспертизы. Цель исследования. Разработка и апробация свода локальных чек-листов для контроля регламента организационно-методического инструмента для мультидисциплинарной экспертизы качества систем многоэтапного лечения на примере пациентов с ОНМК. Методы. Проспективное когортное нерандомизированное исследование без группы сравнения с применением формализованных чек-листов контроля качества выполнения регламента оказания помощи пациентам с ОНМК в Свердловской области. Сбор данных осуществлен в соответствии с критериями включения в течение 3 месяцев. Первичная конечная точка: получение заключения о результатах мультидисциплинарной экспертизы по каждому случаю многоэтапного лечения. Результаты. Экспертный контроль осуществлен по 491 случаю оказания медицинской помощи 72 пациентам с ОНМК на сумму 11 452 313,47 руб. на всех этапах медицинской помощи. Выявлено 299 случаев (60,9% от проверенных) с дефектами при оказании и кодировании медицинской помощи. Заключение. МД ЭКМП – воспроизводимый эффективный инструмент контроля качества оказания медицинской помощи как на уровне отдельных медицинских организаций, так и персонализированно в каждом случае заболевания О НМК.
Актуальность
Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи (МД ЭКМП) – один из наиболее сложных, но одновременно и высокочувствительных инструментов в анализе многоэтапной медицинской помощи. Примером такого вида помощи является сосудистая программа, в частности помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), эффективность реализации которой заложена в мониторируемых региональных показателях состояния организации системы здравоохранения. Сложность программы в том, что начиная с этапа неотложной помощи она охватывает последующий реабилитационный этап и диспансерное наблюдение в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Это означает, что снижение смертности от инсульта может быть достигнуто только при условии качественно оказанной помощи в первичных сосудистых, реабилитационных и поликлинических отделениях. В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» № 203н от 10.05.2017 предложены дихотомические чек-листы, описывающие ключевые технологические элементы лечения пациентов с ОНМК только в первичных сосудистых отделениях (ПСО), но не представлены критерии качества помощи в неврологических отделениях, не являющихся ПСО, в реабилитационном и поликлиническом отделениях, чего недостаточно для проведения мультидисциплинарной экспертизы.
Цель исследования: разработка и апробация свода локальных чек-листов, содержащих дихотомические правила контроля регламента организационно-методического инструмента для мультидисциплинарной экспертизы качества систем многоэтапного лечения на примере пациентов с ОНМК
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Проспективное когортное нерандомизированное исследование без группы сравнения с применением формализованных чек-листов контроля качества выполнения организационно-диагностического и лечебного регламента оказания помощи пациентам с ОНМК в Свердловской области.
Технологический регламент оказания помощи при ОНМК в Сверд-ловской области представляет собой алгоритмизированную маршрутизацию пациента по этапам оказания помощи (см. рисунок) с применением телемедицинских технологий.
На 1-м этапе пациент госпитализируется в ПСО для получения неотложной помощи. Если тяжесть пациента не позволяет это сделать сразу, он доставляется в ближайшую медицинскую организацию, откуда по стабилизации состояния переводится в ПСО. При наличии показаний его консультируют в режиме телемедицинской консультации (ТМК) специалисты Регионального сосудистого центра (РСЦ). При необходимости силами выездной нейрореанимационной бригады (НРБ) он перегоспитализируется в РСЦ для оперативного нейрохирургического и рентгенохирургического (тромбоэкстракция) лечения. По завершении 1-го этапа лечения пациент маршрутизируется в зависимости от тяжести состояния по шкале Рэнкин и переходит на 2–3-й этапы реабилитационного лечения. Дифференциация маршрутизации происходит по результатам телеконсультации специалистов бюро госпитализации Центра медицинской реабилитации (ЦМР). Если уровень зависимости от посторонней помощи соответствует 0–1 по шкале Рэнкин (mRS), пациент выписывается на диспансерное наблюдение по месту жительства. При уровне 2–3 – перевод на 3-й этап реабилитации в дневной стационар (ДС), при уровне 4–5 – перевод на 2А-этап в отделение медицинской реабилитации (ОМР) круглосуточного пребывания. Если после курса реабилитационного лечения на этапе 2А пациент сохраняет статус 5-го уровня по mRS, после телеконсультации он переводится на этап 2Б в ЦМР для экспертизы реабилитационного прогноза. В зависимости от результатов экспертизы пациент переводится в отделение паллиативной помощи (негативный прогноз) либо получает интенсивный курс реабилитации (положительный прогноз).
Финальной точкой маршрутизации пациента является амбулаторно-поликлиническое отделение (АПО) по месту жительства, где осуществляется диспансерное наблюдение в соответствии с регламентом: четыре визита к неврологу и терапевту в первый год после ОНМК, два визита в течение первых 2–3 лет с последующим пожизненным ежегодным наблюдением.
Таким образом, лечение пациента с ОНМК представляет собой совокупность из 7 технологически автономных элементов, доступных для индивидуального контроля качества. Иными словами, в рамках настоящего исследования объектом мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (МД ЭКМП) избрано оказание медицинской помощи одному пациенту с ОНМК на всех этапах оказания помощи (см...
