Фарматека №15 (328) / 2016
Мультидисциплинарный подход к лечению гастродуоденальных язвенных кровотечений
(1) Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, Москва;
(2) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» ДЗ г. Москвы
В статье рассматривается проблема гастродуоденальных язвенных кровотечений в аспекте эндоскопической диагностики и современных методов лечения. Особое внимание уделено сравнению современных методов эндоскопического гемостаза как основного аспекта в лечении больных данной группы. Представлен алгоритм ведения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями.
Актуальность
«Проблемными» заболеваниями в ургентной абдоминальной хирургии на протяжении десятилетий считаются гастродуоденальные язвенные кровотечения. Несмотря на многочисленные научно-технические достижения, особенно в начале XXI в., до настоящего времени остаются дискутабельными различные варианты лечебно-диагностических подходов к достижению окончательного гемостаза при этой патологии. Тем не менее по-настоящему впечатляет клиническая результативность аргоноплазменной коагуляции (АПК), эмболизации и других средств [1–5].
Актуальность проблемы обусловлена и тем, что частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в последние годы не уменьшается, составив 90–103 случая на 100 тыс. населения в год [6], в зависимости от экономического развития региона и его возрастного состава [7, 8]. В частности, высокая частота язвенных кровотечений в России связана с низким социальным уровнем населения, что в свою очередь обусловливает высокую распространенность основных факторов риска, главным образом инфицированности Helicobacter pylori [9–12]. Напротив, в западноевропейской и североамериканской популяциях, где распространенность инфекции H. pylori ниже, за последние годы стремительно выросло потребление нестероидных противовоспалительных средств – другого фактора риска ЖКК [13].
Помимо этого актуальность ЖКК обусловлена уровнем летальности, который колеблется от 5 до 15%, а в группе пациентов с тяжелым рецидивирующим кровотечением достигает 30–40% [7, 8, 14–16]. Применение малоинвазивных технологий в разы позволило снизить уровень смертности от ЖКК, однако ежегодные расходы на лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненных кровотечениями, по-прежнему велики. Так, в США затраты на лечение пептической язвы, осложненной кровотечением, составляют более 750 млн долл. в год [17, 18].
Лечение пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями – проблема не только сложная и не имеющая по сей день единой выработанной доктрины, но и требующая привлечения значительного количества специалистов, а именно необходимо тесное взаимодействие эндоскопистов, хирургов, анестезиологов-реаниматолов, причем с учетом высокого уровня летальности после экстренных операций и все более популярной активно-выжидательной тактики хирургов именно эндоскопистам отводится наиболее важная роль в лечении гастродуоденальных кровотечений. Краеугольным камнем в выборе тактики ведения подобных больных является достижение местного гемостаза, что позволяет при наличии на сегодняшний день гигантского арсенала фармпрепаратов с оптимизмом смотреть на дальнейшее подконтрольное течение ульцерогенеза. Однако на сегодняшний день результаты неоперативного лечения язвенных кровотечений далеки от желаемых, что находится в прямой зависимости от профессиональных качеств хирурга/эндоскописта и степени оснащенности лечебного учреждения.
Материал и методы
В данной работе нами представлен опыт лечения 722 больных, поступивших в период с января 2010 по март 2015 г. в хирургические отделения ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение». Следует отметить, что в данное исследование были включены пациенты исключительно с язвенным поражением гастродуоденальной зоны.
Всем пациентам при поступлении в стационар выполнено стандартное обследование, включившее осмотр хирурга приемного отделения, общий анализ крови и экстренную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) после промывания желудка. На догоспитальном этапе у больных оценивали тяжесть кровопотери по классификации, предложенной А.И. Воробьевым и соавт. (2002). Легкая степень кровопотери была выявлена у 300 (41,5%) пациентов, средняя – у 261 (36,2%), тяжелая – у 141 (19,5%) и крайне тяжелая – у 20 (2,8%) больных. Если у пациента имелась тяжелая степень кровопотери, дальнейшее обследование проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Средний возраст пациентов составил 54,72±9,34 года, что еще больше подчеркивает социальную значимость изучаемой проблемы. Гендерное распределение характеризовалось значительным превалированием доли мужского населения в изучаемой группе: 513 (71,0%) мужчин и 209 (29,0%) женщин. В основном пациенты были госпитализированы в сроки до 24 часов с момента начала заболевания, однако примерно 1/4 больных поступили позже.
За основу ведения больных были взяты национальные клинические рекомендации, разработанные А.А. Щеголевым и принятые на согласительной конференции в Воронеже в 2014 г., а также нормативные документы (приказы ДЗ г. Москвы № 181 и 320 соответственно) МЭЛС г. Москвы.
Результаты исследования
При проведении экстренной ЭГДС было выявлено, что источником кровотечения у 378 (52,3%) были язвы желудка, у 290 (40,2%) выявлена язва двенадцатиперстной кишки, у 29 (4,0%) – сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у 21 (2,9%) – язва гастроэнтероанастомоза и в отношении 4 (0,6%) пациентов мы столкнулись с синдромом Д...
