НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА (ДИСЛИПИДЕМИЯ)

Диагностика

1

• Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, при наличии которых показан скрининг на дислипидемию, представлены в таблице 1. Следует обращать особое внимание на наличие сухожильных и кожных ксантом, ксантелазм век или липоидной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет. Эти проявления свидетельствуют о выраженном нарушении липидного обмена и вероятной семейной гиперхолестеринемии (СГХС). Детальное обследование для выявления дислипидемии также показано пациентам с заболеваниями периферических артерий [1].

• Выявление факторов риска атеросклероза, включая дислипидемию, нужно проводить у мужчин, достигших 40 лет, и женщин, достигших 50 лет или после наступления менопаузы. Однако при сахарном диабете (СД), отягощенной наследственности скрининг следует проводить у мужчин и женщин с 20 лет [1].

2

• Образцы крови для анализа липидов обычно берутся натощак, однако последние исследования говорят о том, что колебания концентрации липидов плазмы крови, за исключением триглицеридов (ТГ), существенно не зависят от приема пищи. В связи с этим для скрининга забор крови можно проводить не натощак [1].

• Натощак анализ крови нужно брать у лиц с концентрацией ТГ >4,5 ммоль/л, III типом гиперлипидемии (дисбеталипопротеидемией) и СД 2 типа [1].

• Показатели липидного профиля, которые требуется определить для оценки сердечно-сосудистого риска, приведены в таблице 2.

3

• Формула Фридвальда для оценки холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) не применяется при значениях ТГ >4,5 ммоль/л (>400 мг/дл). В этом случае используются прямые методы определения ЛНП [1].

4

• Лица с документированным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), СД 1 или 2 типа, большим количеством факторов риска (см. табл. 1) или хронической болезнью почек (ХБП), как правило, имеют очень высокий или высокий риск ССЗ. Для них оценка риска по шкале SCORE не требуется [1].

• Шкала SCORE, предназначенная для расчета абсолютного риска смерти от ССЗ (в процентах) в течение ближайших 10 лет, приведена на рисунке. При ее использовании следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического артериального давления (АД) и общего холестерина (ОХС) конкретного пациента [1].

• Чтобы получить значение риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) в процентах по шкале SCORE, нужно полученный показатель фатального исхода умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин [1].

5

• Визуализация коронарных артерий с помощью компьютерной томографии (КТ) и сонных артерий методом дуплексного сканирования информативны в плане выявления атеросклеротического поражения артерий [1].

• Обнаружение кальцификации коронарной артерии с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку атеросклеротической нагрузки и тесно связано с сердечно-сосудистыми осложнениями. КТ-ангиография коронарных артерий имеет чувствительность 95–99% и специфичность 64–83% для диагностики ишемической болезни сердца [1]. Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться кальциевый индекс (КИ) по Agatston, что позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска, имеет меньшую стоимость, не требует внутривенного введения контрастных веществ (табл. 3).

• Использование КИ позволяет в сомнительных случаях провести реклассификацию категории сердечно-сосудистого риска [1]. Выявление атеросклеротической бляшки в сонной или бедренной артерии с помощью ультразвука служит прогностическим фактором сердечно-сосудистых осложнений, сравнимым с КИ [1].

• Измерение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии не рекомендуется использовать в качестве маркера сердечно-сосудистого риска [1].

• Дуплексное сканирование сонных артерий позволяет обнаружить локализацию поражения и количественно определить его степень и тяжесть по критериям скорости потока [1].

• У бессимптомных лиц с низким или умеренным риском выявление субклинического атеросклероза может быть основанием для назначения гиполипидемической терапии [1]. У бессимптомных лиц с умеренным риском наличие кальциевого индекса (КИ) >100 по Agatston и наличие атеросклеротической бляшки в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования дает основание перевести их в категорию более высокого риска (см. табл. 4).

• КИ обычно невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с семейной гиперхолестеринемии [1].

6

Категории сердечно-сосудистого риска, их критерии (включая риск по шкале SCORE) и соответствующие целевые уровни ХС ЛНП представлены в таблице 5.