Терапия №9 (приложение) / 2023
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА: ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:
Клинические рекомендации. Нарушения липидного обмена. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», автономная некоммерческая организация «Национальное общество по изучению атеросклероза», Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Евразийская ассоциация кардиологов, Евразийское общество терапевтов, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2023.
ID: 752. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/752_1.
Mach F., Baigent C., Catapano A.L. et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk.
Eur Heart J. 2020; 41(1): 111–88.
Для цитирования: Нарушения липидного обмена: принципы обследования и медикаментозная терапия. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2023; 9(9S): 110–133.
Диагностика
1
• Факторы риска развития атеросклероза, наличие которых служит основанием для обследования на дислипидемию, представлены в таблице 1. При сборе соответствующего анамнеза особую настороженность должно вызывать раннее проявление сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у родственников пациента первой линии родства (отца, матери) [1].
• Многие пациенты с повышенным уровнем липидов сыворотки крови могут не иметь никаких жалоб. При наличии симптомов их характер зависит от того, какой сосудистый бассейн преимущественно вовлечен в атеросклеротический процесс (табл. 2) [1].
2
• Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена и признаков состояний/заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано физикальное обследование в следующем объеме: осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение окружности талии: уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества атеросклероза (ЕОК/ ЕОА) – нет (уровень убедительности рекомендаций согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УУР) – C, уровень достоверности доказательств согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УДД) – 5) [1].
• Ксантомы представляют собой очаговые образования различного цвета (от нормального до желто-коричневого, оранжевого или розового), которые чаще всего располагаются в области сухожилий, суставов, на ладонях, стопах, ягодицах, бедрах (рис. 1а). Ксантелазмы – плоские желтые образования на коже век, величина которых может варьировать от нескольких миллиметров до 3–5 см и более (рис. 1б). Липоидная дуга роговицы в виде белого или серовато-белого обода на периферии роговицы (рис. 1в) имеет диагностическое значение при обследовании лиц моложе 40–45 лет [1].
3
• Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий биохимический анализ крови по оценке нарушений липидного обмена (липидный профиль), с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE 2: ЕОК/ЕОА – I C (УУР – С, УДД – 5) [1]. Обычно образцы крови для анализа липидов берутся натощак, однако последние исследования говорят о том, что прием пищи незначительно сказывается на колебаниях концентрации липидов плазмы крови. В то же время у лиц с гипертриглицеридемией (ГТГ) забор крови рекомендуется проводить именно натощак [1].
• Показатели липидного профиля крови, определение которых рекомендовано пациентам с подозрением на дислипидемию, приведены в таблице 3.
• Пациентам с признаками СГХС (ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослых, >4 ммоль/л у детей) для установления этого клинического диагноза рекомендуется использовать диагностические критерии Голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network – DLCN): ЕОК/ЕОА – I C (УУР – C, УДД – 5) [1].
• Пациентам с дислипидемией рекомендуется также лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрасферазы (АСТ), креатинкиназы (КФК) в крови и общий (клинический) анализ крови: ЕОК/ЕОА – I C (УУР – С, УДД – 5) [1].
4
Поскольку прямое измерение ХС ЛНП имеет свои ограничения, особенно при метаболическом синдроме, сахарном диабете, ГТГ, в этих случаях целесообразно ориентироваться на показатели холестерина, не связанного с липопротеидами высокой плотности (ХС неЛВП). У пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, ожирением он имеет более высокий уровень прогностической значимости по сравнению с ХС ЛНП [1, 3]. Именно ХС неЛВП (а не ХС ЛНП, как ранее) включен в состав обновленной шкалы SCORE 2/SCORE2-OP для расчета риска нефатальных сердечно-сосудистых осложнений [4].
5
• Всем пациентам с установленной дислипидемией рекомендовано дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: ЕОК/ЕОА – IIaВ (УУР – А, УДД – 1) [1].
• Визуализация коронарных артерий с помощью компьютерной томографии (КТ) сердца и сонных артерий методом дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий служит информативным методом в выявлении атеросклеротического поражения артерий. Обнаружение кальцификации коронарной артерии с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку атеросклеротической нагрузки и тесно связано с риском сердечно-сосудистых осложнений. КТангиография имеет высокую чувствительность (95–99%) и специфичность (64–83%) для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться кальциевый индекс (КИ), определяемый при КТ по Agatston. Это исследование дает возможность обеспечить д...
