НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Диагностика

1.

• В большинстве случаев неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) не проявляется какими-либо специфическими симптомами, но часть пациентов может предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, ноющую боль или дискомфорт в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи [1, 2].
• У некоторых больных в клинической картине на первый план выходят проявления метаболического синдрома (МС): висцеральное ожирение, признаки нарушения обмена глюкозы, дислипидемии и артериальной гипертензии [2].
• В тяжелых случаях, когда НАЖБП приводит к развитию цирроза печени, возникают симптомы печеночной недостаточности и/или портальной гипертензии: увеличение размеров живота, отеки, геморрагический синдром, энцефалопатия и др. [2].

2.

• Детальный анамнез уровня употребления алкоголя пациентом с подозрением на НАЖБП крайне важен, поскольку диагностические тесты не могут выявить четкого различия между алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени. Согласно рекомендациям Всемирного гастроэнтерологической организации (WGO), порог употребления спиртного, позволяющий исключить алкогольный генез заболевания печени, составляет в пересчете на этанол <20 г/сут для женщин и <30 г/сут для мужчин; согласно рекомендациям Российского гастроэнтерологического общества, аналогичные показатели составляют <20 и <40 г/сут. Для оценки потребления алкоголя должны использоваться соответствующие специализированные опросники или балльные системы, например CAGE, AUDIT [1].
• Наряду с ожирением, сахарным диабетом (СД) 2 типа, инсулинорезистентностью, МС, обструктивным апноэ во сне в анамнезе, к факторам, повышающим вероятность развития НАЖБП, относятся синдром поликистозных яичников; гипотиреоз; гипогонадизм; гипопитуитаризм; панкреатодуоденальная резекция; подвздошно-тонкокишечный анастомоз; отягощенный семейный анамнез; дефицит витамина D; прием ряда лекарственных средств (тамоксифена, метотрексата, амиодарона, синтетических эстрогенов и др.) [1, 2]. Наивысший риск НАЖБП отмечается в возрастной группе 40– 65 лет, хотя болезнь встречается даже у детей младше 10 лет [1].

3.

• При объективном осмотре, как правило, выявляют признаки ожирения. У больных со стеатозом и неаклогольным стеатогепатитом (НАСГ) обнаруживают умеренное увеличение печени, край ее закруглен, консистенция тестоватая [1]. При выраженном фиброзе печень становится плотной, на стадии цирроза могут наблюдаться «печеночные знаки», спленомегалия, гепатомегалия, асцит, паукообразные ангиомы, пальмарная эритема, желтуха, печеночная энцефалопатия [1, 2].

4.

• Основные возможные изменения в биохимическом анализе крови у пациентов с НАЖБП приведены в таблице. Следует отметить, что степень повышения активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) не является точным критерием оценки тяжести НАЖБП и не коррелирует со степенью стеатоза и фиброза печени. Принято считать, что вероятность НАСГ выше, если активность сывороточных трансаминаз превышает верхнюю границу нормальных значений более чем в 2 раза, однако и при нормальных показателях активности трансаминаз нельзя с уверенностью исключить НАСГ и фиброз печени [4, 5].

• У пациентов с циррозом при нарушении синтетической функции печени, наряду с АСТ >АЛТ, обнаруживают и такие биохимические признаки, как снижение уровня альбумина и увеличение протромбинового времени, повышение уровня общего билирубина и международного нормализованного отношения [2].

• К диагностически значимым биохимическим отклонениям, характерным для НАЖБП в рамках МС, относятся:
– увеличение содержания триглицеридов (≥1,7 ммоль/л);
– снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (<0,9 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин) [6].

5.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени имеет преимущества при диагностике НАЖБП на стадии цирроза печени, особенно у пациентов без клинических симптомов поражения печени [7].
• Из других методов визуализации в диагностике НАЖБП можно использовать компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ) [1, 2].
• Ни один из визуальных методов не позволяет идентифицировать жировое накопление в печени, если оно <33%, различить НАСГ и поражение печени алкогольного генеза, а также не позволяет дифференцировать стеатоз печени и НАСГ [1, 2].

6.

• Наряду с алкогольной болезнью печени (см. пункт 2 и таблицу) при обследовании пациента с подозрением на НАЖБП необходимо (при любых ресурсах здравоохранения) проведение дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом (поверхностный антиген гепатита В, антитела или HCV-РНК вируса гепатита С, IgM антител к гепатиту А). При этом следует учитывать, что НАЖБП может сосуществовать с НАЖБП [1, 2].

• По возможности (при наличии необходимых ресурсов) также следует исключить следующие заболевания:
– болезнь Вильсона (уровни сывороточного церулоплазмина, суточной экскреции меди с мочой, осмотр офтальмологом с целью выявления кольца Кайзера–Флейшера, генетическое исследование на предмет мутации в гене АТР7В);
– лекарственное поражение печени (тщательное изучение лекарственного анамнеза, использ...

20>