NGAL – маркер субклинического острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом

Цель. Оценить функциональное состояние почек и значимость уровней липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), в качестве маркера субклинического повреждения почек у больных острым коронарным синдромом (ОКС).
Материал и методы. Обследованы 111 больных (80 мужчин и 31 женщина, средний возраст – 59,5±10 лет) с диагнозом ОКС. В 1–3-й день госпитализации определены содержание NGAL в крови (s-NGAL) и моче (u-NGAL), концентрация сывороточного креатинина (сКр), наличие и уровень альбуминурии (n=79). Пациенты с ОКС были разделены на 4 подгруппы по величине уровней NGAL (s-NGAL и u-NGAL) и сКр. В стационаре оценивали частоту развития различных кардиоваскулярных осложнений и исход через 6 месяцев после выписки из стационара.
Результаты. Уровень u-NGAL у больных ОКС альбуминурией/протеинурией был в 2 раза достоверно выше 7,28 (2,6–40,6), чем у пациентов с ОКС без таковой, – 3,2 (1,5–7,2; р=0,02). Наличие альбуминурии/протеинурии при ОКС ассоциировалось с более высоким уровнем u-NGAL (γ=0,34; р=0,003). Частота субклинического острого повреждения почек (ОПП) (NGAL+/сКр-) при ОКС составила 44,1 и 6,3% (по уровню s-NGAL и u-NGAL соответственно). Больные ОКС с субклиническим ОПП (s-NGAL+/сКр-) по сравнению с пациентами подгруппы s-NGAL-/сКр- чаще имели осложненное течение госпитального периода (р=0,04) и неблагоприятный исход отдаленного (6 месяцев) (р=0,03) периода.
Выводы. Субклиническое ОПП (повышение уровня NGAL без диагностического повышения величины сКр) у пациентов с ОКС чаще выявляли по уровню NGAL в крови. У больных ОКС с субклиническим ОПП (по уровню NGAL в крови) осложнения в госпитальном периоде и конечные точки в отдаленном (6 месяцев) периоде развивались чаще, чем при ОКС с уровнем NGAL ниже пограничного значения и независимо от величины сКр.

Введение

Экспертами KDIGO предложено определение острой болезни почек (ОБП) – «острое почечное расстройство» (AKD – acute kidney diseases and disorders) – для ситуаций, которые не соответствуют критериям ни хронической болезни почек (ХБП), ни острого повреждения почек (ОПП). При этом ОБП включает и ОПП [1]. По мнению А.В. Смирнова и соавт. (2016), если учесть, что диагноз ОБП в т.ч. может быть обоснован только по уровню маркеров структурного повреждения (без изменений уровня сывороточного креатинина [сКр] или скорости клубочковой фильтрации [СКФ]), то концепция острой патологии почек обретает необходимую стройность [2, 3].

В последнее время все большее внимание уделяется липокалину, ассоциированному с желатиназой нейтрофилов (NGAL – Neutrophil Gelatinase-Associated Lipoca-lin), который рассматривается в качестве информативного биомаркера ОПП и ХБП [2, 4]. NGAL может быть полезным в диагностике как наиболее ранний маркер структурного (тубулярного) повреждения.

В результате анализа объединенных данных от 2322 критически больных пациентов (с преимущественно кардиоренальным синдромом) из 10 проспективных обсервационных исследований показано, что пациенты с повышенным уровнем NGAL (в крови и моче), но без диагностического повышения уровня сКр имели вероятное субклиническое ОПП.

У этих больных был отмечен повышенный риск неблагоприятных исходов, кроме этого они длительнее находились в отделении интенсивной терапии и стационаре. В связи с этим авторы указали, что концепция ОПП, возможно, нуждается в пересмотре [5]. Позднее в небольшом отечественном исследовании больных артериальной гипертензией авторы также указали на возможность выявления пациентов с вероятным субклиническим ОПП по уровню NGAL (в крови) [6].

ОПП – частое осложнение острого коронарного синдрома (ОКС) (инфаркта миокарда – ИМ), и, по данным ряда авторов, его частота составляет 9–55% [7]. При этом ОПП ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. ИМ, и увеличивает летальность в госпитальном и отдаленном периодах (1, 3, 5 и 10 лет после ИМ) [8, 9].

Цель: оценить функциональное состояние почек и значимость уровней NGAL в качестве маркера субклинического повреждения почек у больных ОКС.

Материал и методы

Обследованы 111 больных (80 мужчин и 31 женщина, средний возраст – 59,5±10 лет), экстренно госпитализированных в городские стационары с инвазивной и неинвазивной стратегией лечения с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) у 58 (52,3%) и без подъема сегмента ST (ОКСбпST) у 53 (47,7%) больных.

В период госпитализации у 82 (73,9%) больных диагностирован ИМ, у 29 (26,1%) – нестабильная стенокардия (НС). Заболевания почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты) имели 28 (25,2%) пациентов. Диагноз ОКС и ОПП установлен в соответствии с национальными рекомендациями. В исследование не включили лиц старше 75 лет, а также имевших тяжелую сопутствующую патологию. Контраст-индуцированная нефропатия выявлена у 1 пациента с ОКС (не включен в последующий анализ). 41 (69,5%) больному ОКСпST проведена тромболитическая терапия (ТЛТ); 18 (30,5%) пациентам ТЛТ не проводилась ввиду поздней доставки в стационар; 26 (63,4%) больным ТЛТ выполнена на догоспитальном и 15 (36,6%) – госпитальном этапе.

При этом 39 (66,1%) больным ОКС было проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (коронарная баллонная ангиопластика и/или стентирование) 28 (71,8%) пациентам – в остром, 11 (28,2%) – в подостром периоде. При этом первичное ЧКВ выполнено лишь у 4 (6,9%) пациентов, вторичное – у 25 (43,1%) больных ОКСпST.

Медикаментозное лечение больных в стационаре проводили в соответствии с действующими рекомендациями в стандартных дозировках с учетом имеющейся коморбидной патологии. Почти все больные ОКС получали аспирин (у 1 пациента был противопоказан ввиду обострения язвенной болезни желудка). Более 90% пациентов ОКС получали низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, фраксипарин), блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрель – 81,4%, тикагрелор – 8,9%), β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) и статины (симвастатин,

М.А. Шаленкова, З.Д. Михайлова, П.Ф. Климкин