НПВП-гастропатии в практике клинициста

Аннотация. В настоящем обзоре представлены современные сведения о факторах риска, эпидемиологии НПВП-гастропатий в России и мире, дана сравнительная характеристика нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по частоте развития указанного осложнения и их влиянию на пищеварительный тракт. Освещены особенности амбулаторных пациентов с НПВП-гастропатией, подробно рассматривается алгоритм ведения таких больных на примере клинического случая.

ВВЕДЕНИЕ

Гастропатии, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являются проблемой современной медицины мирового масштаба в связи с широким применением в клинической практике этой группы лекарственных средств как одного из ключевых инструментов терапии острой и хронической боли.

НПВП – группа препаратов, оказывающих противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Основной механизм их действия – блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2) и снижение синтеза простагландинов (ПГ) в очаге воспаления.

НПВП входят в схемы лечения заболеваний опорно-двигательной системы и широко используются в ревматологической практике, причем назначаются препараты длительно и в высоких дозах. В последнее время появляется все больше сведений о профилактическом действии этого класса лекарственных средств против развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака. Данные знания способствуют использованию этих препаратов не только при острой боли, но и для профилактики хронических заболеваний. В связи с этим спрос на НПВП каждый год увеличивается [1, 2].

По данным мировой статистики, ежедневно НПВП принимают 5–7% населения нашей планеты, ежегодно – более 300 млн человек, и у части таких пациентов развиваются нежелательные явления в виде патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ассоциированной с приемом этих препаратов [3]. Многие НПВП относятся к безрецептурным препаратам, поэтому значительная доля пациентов принимает их самостоятельно. О спросе на НПВП говорит хотя бы следующий факт: согласно аналитическим данным DSM Group, в 2022 г. в России ибупрофен занял 5-е место в топ-20 МНН, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, с объемом продаж 13,9 млрд руб. в год и 7-е место в топ-20 по стоимостному объему продаж (8,09 млрд руб. в год) среди всех лекарственных препаратов. Всего на 5 позиций ниже оказался другой НПВП – нимесулид [2].

Следствием бесконтрольного приема НПВП становится высокая частота возникновения нежелательных явлений (НЯ), в первую очередь гастроинтестинальных. НЯ, особенно на фоне длительного приема НПВП, отмечаются во всех отделах ЖКТ, но прежде всего в антральном отделе желудка, где наиболее высока плотность рецепторов ПГ.

В 1986 г. Roth S.H. предложил использовать термин «НПВП-гастропатия» для интерпретации эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов, получающих терапию препаратами этой группы. В настоящее время под термином «НПВП-индуцированная гастропатия» (НИГ) понимают осложнение от приема НПВП, которое проявляется развитием эрозий слизистой оболочки (СО) и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также кровотечением, перфорациями и нарушениями проходимости ЖКТ [1]. Эрозивно-язвенные повреждения СО желудка, ДПК и кровотечения из них ежегодно служат основанием для госпитализации 100–200 тыс. пациентов и причиной 10–20 тыс. летальных исходов [1]. Эрозии желудка и ДПК развиваются у 50% больных, получающих НПВП, гастродуоденальные язвы – у 25%. Источником кровотечений в 68% случаев являются эрозии и язвы, локализованные в желудке, и только в 20% – в ДПК [4]. Летальные исходы вследствие гастроинтестинальных осложнений у больных, которые принимали НПВП, регистрируются в 2–3 раза чаще по сравнению с пациентами, ранее не получавшими эти препараты.

ФАКТОРЫ РИСКА НПВП-ГАСТРОПАТИЙ

Побочное действие НПВП развивается не у всех пациентов, что обусловлено наличием/отсутствием факторов риска (ФР) развития повреждений СО желудка. К ним относят возраст старше 65 лет, язвенный анамнез, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) в анамнезе, прием высоких доз или одновременный прием нескольких НПВП, сопутствующий прием ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, тяжелые сопутствующие заболевания. Дополнительные ФР повреждений СО желудка – ревматоидный артрит, женский пол, курение, прием алкоголя и инфицирование Helicobacter рylori. Наличие таких ФР ассоциируется с высокой вероятностью серьезных осложнений со стороны ЖКТ на уровне популяции.

Для каждого пациента перед назначением НПВП проводится индивидуальная оценка ФР, с учетом данных анамнеза. Следует учитывать, что больные с осложнениями язвенной болезни в анамнезе и/или имеющие 3 и более ФР относятся к группе высокого риска гастроинтестинальных осложнений. В группу среднего/умеренного риска входят пациенты с 1–2 ФР, низкого риска – с отсутствием ФР.

Добавим, что Американская коллегия гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology, ACG) в числе ФР повреждений СО желудка дополнительно указывает начальный период использования НПВП (первые 1–2 нед.), прием этих препаратов натощак (до еды) и сопутствующие ССЗ [4].

Риск развития НЯ у больных, благополучно перенесших первые месяцы применения НПВП, может оцениваться как низкий [5]. Частота ульцерогенных эффектов при НПВП-терапии, согласно исследованиям, составляет 0,8% для пациентов без ФР, 2% – с 1 ФР,...

И.Г. Бакулин, Е.Б. Авалуева, Н.В. Бакулина, М.Ю. Серкова, Д.Г. Берест, Е.Ю. Павлова