НПВП-индуцированная эзофагопатия: просто ГЭРБ или еще одна нозологическая единица?

На сегодняшний день имеется достаточно доказательств того, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) сопряжено с риском побочных эффектов со стороны пищевода, которые не только снижают качество жизни пациентов, но могут представлять непосредственную угрозу для их жизни, причем внедрение в практику селективных НПВП полностью не решило данную проблему. Сопровождаясь симптоматикой гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ), а также учитывая широту использования НПВП в клинической практике, возникает вопрос о возможности выделения НПВП-индуцированных поражений пищевода в отдельную нозологическую единицу. Ингибиторы протонной помпы в настоящее время являются препаратами выбора для лечения проявлений синдрома НПВП-ассоциированного поражения пищевода, среди которых особого внимания в свете данной проблемы заслуживает эзомепразол (Нексиум).

На сегодняшний день побочные эффекты, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являются актуальным предметом научно-практических дискуссий и объектом многочисленных экспериментальных и клинических исследований. Долгие годы пристальный интерес ученых-медиков был прикован к НПВП-индуцированным поражениям желудка и двенадцатиперстной кишки. Хорошо изучены и известны как клинические, так и патоморфологические особенности данной патологии. Между тем нередкой и серьезной проблемой, с которой приходится сталкиваться практикующим врачам, является лекарственная патология пищевода, в т.ч. связанная с приемом НПВП. Так, согласно данным некоторых исследователей, прием НПВП (включая низкие дозы аспирина) способен существенно (примерно в два раза) увеличивать вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формированием стриктуры [1]. Значение данной проблемы определяется чрезвычайно широким использованием НПВП в качестве эффективного и доступного средства для патогенетической терапии боли и воспаления.

Общеизвестно, что к концу XX столетия отмечено увеличение частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), тогда как число пациентов с язвенной болезнью стало уменьшаться. В связи с этим европейское сообщество гастроэнтерологов в 1997 г. на Объединенной европейской гастронеделе в Бермингеме провозгласило лозунг «XX век – век язвенной болезни, XXI век – век ГЭРБ». Учитывая столь широкое и распространенное потребление НПВП населением всего земного шара, можно в полной мере говорить о существенной значимости данного класса препаратов как одного из основных причинно-следственных факторов увеличения распространенности ГЭРБ. Следовательно, прием НПВП может быть независимым фактором риска развития ГЭРБ, что подтверждается результатами как зарубежных, так и отечественных исследователей.

Так, в рамках реализации многоцентровой научно-исследовательской программы МЕГРЭ по изучению распространенности изжоги в российской популяции нами было отобрано и проанкетировано 1288 человек, проживающих в Красногвардейском районе Санкт-Петербурга [2]. При этом оказалось, что жалобы на изжогу и другие проявления ГЭРБ, такие как регургитация желудочного содержимого в пищевод и/или глотку, предъявляли 53% опрошенных. Однако принципиальным стало выявление следующей закономерности: никто из респондентов, принимавщих НПВП реже одного раза в неделю, не предъявлял жалоб, указывающих на возможность наличия ГЭРБ, тогда как лица с клиническими проявлениями ГЭРБ в 25% случаев принимали НПВП не реже 1 раза в неделю, а 41% опрошенных с жалобами на изжогу принимали НПВП несколько раз в течение месяца. Более того, основной симптом ГЭРБ – «изжога» – встречался чаще всего именно у респондентов, принимавших НПВП (аспирин и неселективные НПВП), тогда как другие причины появления симптоматики ГЭРБ отмечались несколько реже.

Результаты анализа трехмесячного исследования, проведенного во Франции, показали, что среди 10 тыс. респондентов 6823 (72,6%) принимали НПВП и в 68% случаев имели клинические проявления ГЭРБ в виде изжоги и/или регургитации кислого желудочного содержимого в пищевод с увеличением частоты жалоб [3]. При этом превалирование симптомов ГЭРБ отмечалось у 27% пациентов, принимавших НПВП, в возрасте старше 65 лет, среди которых преобладали женщины.

B. Avidan и соавт. (2001) отметили, что в группе из 195 больных ревматическими заболеваниями, принимавших НПВП и прошедших эндоскопическое исследование, признаки эзофагита были выявлены у 21% пациентов [4].

На базе СЗГМУ им. И.И. Мечникова было проведено исследование по изучению клинико-эндоскопических проявлений НПВП-индуцированных поражений пищевода у 430 пациентов с ревматическими заболеваниями (большинство из них с остеоартрозом крупных суставов), ежедневно принимавших НПВП свыше 1 месяца, и оценке возможных факторов риска развития данной патологии [5]. Средний возраст больных составил 58 лет, лица 65 лет и старше составили 25,3% (n=109). Жалобы на изжогу предъявляли 57,7% (n=248), при этом у подавляющего большинства больных (n=159, 64,1%) изжога носила выраженный характер. Жалобы на отрыжку кислым (регургитацию) отмечались у 11,6 % (n=50) опрошенных, тошноту – 29,06% (n=125), боли за грудиной при изменении положения тела – 19,06% (n=82), солоноватый привкус во рту – 11,4% (n=49), болезненное прохождение пищи по пищеводу – 10,69% (n=46), затрудненное прохождение пищи по пищеводу – 10,7% (n=47), кашель после приема НПВП – 6,27% (n=27) пациентов.

Среди обследованных больных эндоскопически позитивный вариант ГЭРБ – эрозивный эзофагит – был выявлен у 54 (15,2%) пациентов, возраст 32 (38,5%) из них составил 65 лет и старше. У подавляющего большинства больных с этой патологией (n=49; 66,2%) отмечались выраженные клинические проявления (изжога, регургитация, тошнота, солоноватый привкус во рту), у 5 человек эрозивный эзофагит оказался случайной находкой. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлена у ...

И.Г. Пахомова, Л.П. Хорошинина