Фарматека №13 (326) / 2016
На приеме пожилой пациент: похожие жалобы, но разные диагнозы
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Увеличение в последние десятилетия доли пожилых людей делает проблему когнитивных нарушений (КН) чрезвычайно актуальной. Подробно рассматриваются причины КН, представлены различия между КН и болезнью Альцгеймера. Обсуждается значение в патогенезе КН артериальной гипертензии и сахарного диабета. В зависимости от причины КН используются различные подходы к их терапии. На начальных стадиях коррекция метаболических расстройств и улучшение тканевой перфузии могут иметь стратегическое значение, особенно для сосудистых КН. Среди нейропротекторных препаратов следует отдавать предпочтение средствам, обладающим мультимодальным действием, имеющим различные точки приложения, обладающим нейротрансмиттерным потенциалом, а также, доказанным благоприятным профилем безопасности. В этом плане хорошо себя зарекомендовал Актовегин®. Он имеет в своем составе более 200 органических и неорганических компонентов и именно благодаря этому обладает комплексным механизмом лечебного воздействия. Актовегин® оптимизирует клеточно-тканевое дыхание за счет стимуляции активности ферментов окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, пируваткиназа) и способствует переходу в условиях ишемии с энергетически невыгодного анаэробного пути окисления глюкозы на аэробный, повышая энергетический потенциал клетки. Эффективность препарата Актовегин® в ряде плацебо-контролируемых исследований продемонстрирована при сосудистых и смешанных КН. Показано, что его курсовое применение улучшает когнитивные функции – внимание, память, мышление, а также снижает выраженность неврологических симптомов.
Меняющаяся в последние десятилетия структура населения с увеличением доли пожилых людей делает проблему когнитивных нарушений (КН) все более актуальной. Согласно эпидемиологическим исследованиям, КН выявляются не менее чем у 15% лиц старше 65 лет [1]. Поскольку сердечно-сосудистые заболевания являются важнейшим фактором риска развития КН, именно терапевты и семейные врачи сталкиваются с этой проблемой на самых ранних стадиях. Чаще всего КН ассоциируются с нарушениями памяти, частой забывчивостью. Вместе с тем круг КН значительно шире. Это снижение концентрации и устойчивости внимания, быстрая утомляемость, нарушение ориентации в пространстве (на малознакомой улице, в супермаркете), утрата профессиональных и бытовых навыков, в т.ч. при пользовании бытовой техникой, речевые проблемы. К сожалению, широко распространенным остается мнение о закономерности и неизбежности снижения когнитивных функций в пожилом возрасте, поэтому врачи не всегда уделяют должное внимание подобным жалобам. Вместе с тем результаты многочисленных исследований показывают принципиальную разницу между возрастными особенностями когнитивных функций и их патологическими изменениями, чаще всего обусловленными процессами сосудистого или нейродегенеративного характера. С возрастом может снижаться динамическая составляющая когнитивного процесса, что проявляется замедленностью включения в него; увеличением времени, необходимого для того, чтобы настроиться на решение той или иной задачи; снижением скорости переработки информации и помехоустойчивости к отвлекающим факторам; инертностью мышления. Однако, несмотря на большую затрату времени, качество выполнения задания пожилым здоровым человеком может оставаться на прежнем уровне. Важно отметить, что подобные изменения нарастают очень медленно. Нормальное старение никогда не приводит к утрате ранее приобретенных знаний и навыков, снижению профессиональной компетентности или нарушению запоминания текущих событий. Изменение познавательных функций в рамках возрастной нормы никогда не сопровождается дезадаптацией, не влияет на поведенческую активность (роль в семье, хобби, социальную позицию) пожилого человека.
Принципиальным отличием КН являются нарастающий характер жалоб, прогрессирующие изменения в различных сферах, которые становятся заметными для окружающих. КН – это всегда повод для диагностического поиска, и у любого врача должна присутствовать настороженность в отношении этой проблемы. Кроме активных жалоб со стороны пациента или его родственников врачу следует обращать внимание на способность пожилого человека самостоятельно излагать свой анамнез, повторять рекомендации, которые давались ему ранее. Симптом поворачивающейся головы, когда пациент постоянно обращается за помощью к родственнику при ответах на вопрос, должен настораживать врача. Важно объективизировать имеющиеся проблемы с помощью простых психометрических тестов. В качестве скрининговой шкалы нередко используют методику Mini-Cog, включающую запоминание 3 простых слов (лимон, ключ, мяч), и рисование часов с расставлением стрелок, соответствующих 11 часам 10 минутам. Тест считается пройденным, если пациент воспроизводит 2–3 из запоминаемых слов и правильно отображает время на часах (он должен самостоятельно отобразить циферблат, на нем цифры, указать время стрелками). После установления факта когнитивного снижения важно разобраться в причинах, приведших к подобным проблемам.
В первую очередь надо исключить субъективные расстройства памяти и внимания, характерные для пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Для таких больных характерно обилие жалоб на отсутствие сил, быструю утомляемость, угнетенный фон настроения, нарушения сна с ранними пробуждениями и трудностями засыпания, рассеянность, снижение аппетита, уменьшение мотивации. Обычно пациенты связывают свое болезненное состояние с каким-то определенным событием, которое послужило толчком для подобных жалоб. Для таких больных характерна приверженность симптоматике, суточному и сезонному ритмам (наиболее тягостное состояние в утренние часы, в осенне-зимний период). При ответе на вопросы, требующие концентрации внимания, пациенты с депрессией часто отвечают: «Я не знаю», «Я не помню», «Видите, что со мной стало». Пациенты с депрессией демонстрируют одинаковую недостаточность краткосрочной и долгосрочной памяти, восприятия эмоционально значимых событий. При этом у них не выявляется нарушений в понимании речи, навыков, ориентации. Вместе с тем необходимо помнить, что тревожно-депрессивные расстройства могут быть реакцией на развивающуюся когнитивную недостаточность или относятся к начальным симптомам болезни Альцгеймера (БА), хронической сосудистой мозговой недостаточности. При подозрении на наличие депрессии пациентов необходимо направить на консультацию к неврологу или психотерапевту для дообследования и назначения при необходимости терапии антидепрессантами.
Нарушения памяти и внимания, замедленность речи, общая заторможенность у пожилого человека могут быть сле...