На стыке специальностей

19.07.2019
19

18 апреля в ходе одной из сессий VIII Московской урологической школы прозвучали доклады, которые осветили проблему женской сексуальной дисфункции, а также вопрос взаимосвязи влагалищных дисбиозов и мочевых симптомов у женщин.

Женская сексуальная дисфункция

Профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н., Геворг Рудикович Касян в своем выступлении рассмотрел следующие типы сексуальной дисфункции у женщин: диспареуния, снижение либидо, снижение возбудимости, дизоргазмия. Он отметил, что женская сексуальная дисфункция отличается от мужской: «У женщин все компоненты взаимосвязаны. Если возникает боль при половом акте, сразу же в ответ на боль снижается либидо, снижается любрикация и не наступает оргазм. Как урологи мы можем помочь только части этих больных».

Анализируя эпидемиологию проблемы сексуальной дисфункции у женщин в США, Северной Европе и в мире, докладчик подчеркнул значительную распространенность расстройства влечения, расстройства возбуждения, а также боли (согласно представленным данным, боль при половом акте могут испытывать до 20% женщин в США и Северной Европе).

Рассматривая диспаурению как постоянную или периодически повторяющуюся боль при попытке или осуществлении входа во влагалище при половом сношении, среди ее основных причин Геворг Рудикович выделил воспалительные заболевания (вульвиты, атрофические кольпиты, интерстициальный цистит) и последствия влагалищных операций, в том числе с применением синтетических влагалищных протезов. Профессор Г.Р. Касян представил клинические случаи – воспаления вестибулярных желез, клиторального фимоза, при котором, по его словам, необходимо рассечение спаек и использование затем локальных кремов со стероидами или эстрогенами для предотвращения боли и образования новых спаек.

Докладчик подчеркнул, что в связи с высокой распространенностью в настоящее время влагалищных операций с применением различных синтетических протезов возможен дискомфорт у партнера. Партнер может ощущать протрузию сетки, у него может возникать обеспокоенность риском повреждения протеза. Как отметил Геворг Рудикович, после хирургической операции по удалению, к примеру, протрузии синтетического протеза, качество половой жизни пары улучшается.

Профессор Г.Р. Касян отдельно рассмотрел проблему вагинизма, для которой характерны постоянные затруднения с введением во влагалище полового члена, несмотря на выраженное желание женщины. Для этого состояния также характерны спазм тазовых мышц, ожидание, страх или ощущение боли при отсутствии органических нарушений. Исследователи считают, что подобное состояние может быть связано с гиперактивностью мышц тазового дна. По мнению докладчика, при данной патологии целесообразно применение ботулинотерапии, хотя ее эффективность у пациентов не всегда достаточна.

В качестве основных признаков расстройства полового влечения Геворг Рудикович озвучил отсутствие или снижение полового или сексуального влечения, отсутствие сексуальных мыслей и фантазий и недостаток ответного влечения, недостаточную мотивацию. При этом Г.Р. Касян отметил: «Это не всегда связано с урологией. Например, у пациентки может присутствовать любрикация при сексуальном возбуждении и другие признаки физического реагирования, но отсутствует субъективное желание иметь интимные отношения». Есть другая группа больных, у которых расстройство желания напрямую связано с недержанием мочи. Как подчеркнул докладчик, 47% женщин со снижением либидо страдают недержанием мочи, что вызывает боязнь недержания при интимных отношениях, стресс, нарушения желания и возбудимости. Гиперактивность мочевого пузыря значительно снижает сексуальную активность женщин. Докладчик выделил два типа недержания мочи при интимных отношениях: стрессовое недержание мочи – при пенетрации, когда при интимных отношениях моча выходит из уретры небольшими порциями; ургентное недержание мочи – при оргазме, когда возникает аномальное непроизвольное сокращение мочевого пузыря. Как отметил Геворг Рудикович, в первом случае может применяться петлевая операция, иногда пластика цистоцеле, во втором – медикаментозное лечение (холинолитики), а также ботулинотерапия.

С точки зрения распространенности недержания мочи при половом сношении чаще наблюдается стрессовый тип. По словам докладчика, при пенетрации недержание мочи имеют 65–70% больных, недержание мочи при оргазме – от 20 до 30% больных. «Гиперактивный мочевой пузырь встречается весьма часто у больных, страдающих недержанием мочи при оргазме – у 70% больных выявляется гиперактивность детрузора при уродинамическом исследовании. После устранения недержания мочи интимная жизнь пациенток улучшается. По словам докладчика, это касается любых операций, в том числе по поводу ургентного недержания мочи.

Геворг Рудикович также рассмотрел проблему генитального расстройства сексуального возбуждения, которая характеризуется отсутствием или ослаблением сексуального возбуждения при наличии субъективного полового возбуждения – наблюдаются минимальная любрикация, сухость во влагалище, дискомфорт при любом способе сексуальной стимуляции.

В качестве одной из основных причин данной патологии Г.Р. Касян назвал урогенитальную атрофию. Последняя может быть вызвана бесконтрольным применением оральных контрацептивов.

Одним из самых сложных типов сексуальной дисфункции у женщин, по мнению докладчика, являются нарушения оргазма, когда, несмотря на наличие сильного сексуального возбуждения, оргазм отсутствует либо снижена его интенсивность, либо наблюдается значительная задержка оргазма. «Данная сексуальная дисфункция наибольшее отношение имеет к компетенции психологов, психиатров, сексологов. Иногда такие проблемы связаны с некоторыми нейрогенными состояниями. Это самая сложная категория больных, хотя зачастую нарушения оргазма вызваны и урологическими проблемами», – пояснил Геворг Рудикович.

Подводя итог своего выступления, Г.Р. Касян отметил: «Будучи урологами, а не сексологами и сексопатологами, мы можем вылечить три категории больных – с диспареунией, снижением либидо, снижением возбудимости». Названные состояния зачастую возникают вследствие следующих причин: интерстициальный цистит, пролапс гениталий, осложнения тазовой хирургии, вызвавшие определенные рубцовые процессы во влагалище, недержание мочи (стрессовое, ургентное), урогенитальная атрофия, гиперактивность тазового дна.

Влагалищные дисбиозы и мочевые симптомы

Доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО, к.м.н. Виктория Николаевна Касян посвятила доклад проблеме взаимосвязи влагалищных дисбиозов и инфицирования мочевыводящих путей у женщин. Она подчеркнула: «Влагалищная микробиота будет диктовать частоту рецидивов инфекций мочевыводящих путей (ИМП)».

В связи с действующими клиническими рекомендациями Виктория Николаевна отметила особую важность междисциплинарного подхода между урологами и гинекологами, особенно для пациенток с частыми рецидивами ИМП, циститами и сопутствующими воспалительными заболеваниями нижних отделов родовых путей (вагиниты, вагинозы и др.). Сотрудничество гинеколога и уролога на этапе диагностики при осложненном или рецидивирующем цистите предполагает исследование соскоба уретры и цервикального канала на инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазма, уреаплазма) методом ПЦР; при наличии сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

«Промежуточный мазок нельзя игнорировать. Когда при отсутствии воспалительной реакции при нормальном числе лейкоцитов состав вагинальной флоры неидеальный, возможно развитие рецидивирующего цистита». Виктория Николаевна подчеркнула зависимость состава вагинальной микробиоты от половых гормонов, а также описала механизм адгезии лактобактерий к здоровой эпителиальной ткани стенок влагалища и поврежденному эпителию. При повреждении слизистой отсутствует адекватная адгезия и формирование защитной биопленки. «При рецидивирующих вагинитах, бактериальных вагинозах за счет воспаления будет активно слущиваться верхний слой многослойного плоского эпителия, и лактобактерии не смогут поддерживать нужный баланс», – пояснила докладчик.

Среди основных факторов, влияющих на вагинальную флору, Виктория Николаевна выделила особенности полового поведения, множество половых партнеров, постоянную реинфекцию (непролеченные партнеры), аногенитальный и орогенитальный секс, особенности использования гигиенических и медикаментозных средств, несоблюдение гигиены, чрезмерное использование антисептических средств, бесконтрольный прием антибактериальных препаратов, вагинальные кровотечения, использование пессариев, изменение иммунных механизмов, вагинальную концентрацию эстрогенов. Причем, подчеркнула докладчик, снижение уровня эстрогенов и частая антимикробная терапия – это и факторы риска рецидивов ИМП, наряду с аномалиями развития уретры и мочеточников, нарушениями уродинамики, возрастным и другими факторами.

Докладчик отметила, что в настоящее время урогенитальная атрофия – это атрибут не только менопаузы. До 15% женщин репродуктивного возраста могут иметь соответствующие симптомы. Диагностировать вагинальную атрофию помогает обычный pH-тест. По поводу лечения данной патологии докладчик уточнила: «После первоначального этапа противовоспалительной терапии нужно восстановить нормальный уровень эстрогенов, нормальное строение стенки влагалища».

По словам Виктории Нико­лаевны, мнение урологов по поводу взаимосвязи эстрогенов и состояния уротелия также единодушно. Молодые женщины с рецидивирующей ИМП и нормальным состоянием мочевых путей могут иметь умеренную атрофию уретрального эпителия и различной выраженности метаплазию в области треугольника мочевого пузыря – признаки, характерные для женщин в постменопаузе. Рецепторы к эстрогенам в данном случае обнаруживаются в треугольнике мочевого пузыря.

Кроме того, докладчик подчерк­нула, что при рецидивирующей ИМП имеет значение метод контрацепции. Далеко не все гинекологи уточняют информацию о нем у пациенток с вагинитами и вагинозами. Согласно представленным докладчиком данным онлайн-опроса 152 акушеров-гинекологов, ведущим методом контрацепции остается барьерный, на втором месте комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Именно женщины, которые получают КОК, чаще имеют нормальное содержание лактобактерий в вагинальной флоре. У них реже наблюдаются эпизоды бактериального вагиноза по сравнению с пациентками, которые используют барьерные методы контрацепции, внутриматочную контрацепцию или прогестиновые средства. «Уже стали появляться сравнительные исследования влияния различных КОК на рост лактобактерий и показатели pH влагалища», – добавила докладчик.

По мнению В.Н. Касян, на сегодняшний день для реабилитации женщин, поддержания нормоценоза влагалища необходимо рациональное лечение вагинитов и циститов, возможно применение лактобактерий местно, однако предпочтительнее сочетание лактобактерий с эстриолом местно или КОК с эстрадиола валератом, которые обладают сильным эстрогеновым эффектом, также рекомендуются здоровые сексуальные практики.

В завершающей части выступ­ления докладчик рассмотрела генитоуринарный синдром, который характеризуется комплексом признаков: сухость слизистых вульвы и влагалища, трещины вульвы, опущение стенок влагалища, учащенное мочеиспускание, уретральный дискомфорт, цисталгия, рецидивирующие циститы и вагиниты, снижение либидо, боли при половых контактах, посткоитальные кровяные выделения из влагалища или вульвы, недержание мочи. Виктория Николаевна подчеркнула, что терапия данной патологии возможна только с применением эстриола и системной гормональной терапии. На фоне такого лечения наблюдаются восстановление нормальной флоры влагалища и pH, утолщение эпителия, увлажненность, улучшение сексуальной функции.

«На сегодняшний день мы выступаем за междисциплинарный подход, который позволит максимально эффективно вести пациентов. Для снижения частоты рецидивов ИМП необходимы консультация гинеколога и принятие рациональных мер для восстановления нормальной флоры влагалища. Необходима коррекция вагинальной атрофии вне зависимости от возраста, фокус внимания на сопутствующую гормональную терапию», – подвела итог в заключение своего доклада В.Н. Касян.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь