Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (V Московские соглашения)

Приняты XIII съездом Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР; Санкт-Петербургским) 12 марта 2013 г.; утверждены в окончательной редакции XV Международным Славяно-Балтийским научным форумом «Санкт-Петербург – Гастро-2013» 15 мая 2013 г.; одобрены и утверждены как Национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) VIII Национальным конгрессом терапевтов, посвященным 90-летию со дня рождения В.А. Насоновой, 20 ноября 2013 г.; дополнения утверждены XV Юбилейным съездом НОГР и XVII Международным Славяно-Балтийским научным форумом «Санкт-Петербург – Гастро-2015» 25 мая 2015 г.

В разработке V Московских соглашений принимали участие ведущие специалисты России и стран СНГ: Л.Б. Лазебник, Е.И. Ткаченко, Д.И. Абдулганиева, Р.А. Абдулхаков, С.Р. Абдулхаков, Е.Б. Авалуева, М.Д. Ардатская, В.А. Ахмедов, Д.С. Бордин, С.Г. Бурков, М.А. Бутов, В.Ю. Голофеевский, В.Б. Гриневич, Е.В. Голованова, Е.В. Денисова, Г.С. Джулай, В.П. Добрица, О.П. Дуданова, Е.Ю. Еремина, А.Б. Жебрун, Т.Н. Жигалова, Н.В. Захарова, И.В. Зверков, И.О. Иваников, В.А. Исаков, А.Н. Казюлин, А.В. Калинин, И.В.Козлова, Е.А. Корниенко, Н.В. Корочанская, И.А. Комиссаренко, С.А. Курилович, Ю.А. Кучерявый, Е.Д. Ли, И.А. Ли, С.В. Левченко, М.А. Ливзан, А.Ф. Логинов, И.Д. Лоранская, И.В. Маев, В.А. Максимов, Д.А. Миллер, О.Н. Минушкин, О.М. Михеева, А.А. Низов, Л.С. Орешко, М.Ф. Осипенко, А.И. Пальцев, В.Д. Пасечников, Е.М. Приходько, В.Г. Радченко, М.Н. Рустамов, О.А. Саблин, В.Э. Сагынбаева, Р.Г. Сайфутдинов, А.А. Самсонов, А.С. Сарсенбаева, П.В. Селиверстов, В.И. Симаненков, С.И. Ситкин, Б.Д. Старостин, А.Н. Суворов, Г.Н. Тарасова, Л.В. Тарасова, А.В. Ткачев, Н.М. Хомерики, С.Г. Хомерики, В.В. Цуканов, В.В. Чернин, А.Л. Чернышев, О.О. Шархун, М.А. Шевяков, П.Л. Щербаков, А.В. Яковенко, Э.П. Яковенко.

Список сокращений

• АСК – ацетилсалициловая кислота
• ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
• ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• ИПП – ингибитор протонной помпы
• ФД – функциональная (неязвенная) диспепсия
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
• ФОС – фруктоолигосахариды
• ХГ – хронический гастрит
• ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
• Hp – Helicobacter pylori

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

(шифр по МКБ-10: гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – К 21, ГЭР с эзофагитом – К 21.0, ГЭР без эзофагита – К 21.9)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, возникающим вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны и проявляющимся симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным клинико-эндоскопическим проявлением – рефлюкс-эзофагит. Классификация ГЭРБ представлена в таблице.

Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

• Клинически наиболее распространен классический рефлюксный синдром (эндоскопически негативная форма ГЭРБ), проявляющийся исключительно беспокоящими больного симптомами – изжогой и/или регургитацией. Диагноз выставляется клинически и базируется на верификации и оценке жалоб больного, при условии одинаковой трактовки симптомов врачом и больным. Национальное определение изжоги, принятое VII Съездом НОГР (2007): «Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения». Под регургитацией понимают попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки (Монреаль, 2005). Нередко изжога и регургитация сочетаются со стенокардическими загрудинными болями (ночными, в положении лежа, после еды или при наклоне туловища вперед), что требует проведения дополнительных мероприятий для диагностики сопутствующей ишемической болезни сердца и правильного построения лечебного процесса. Исследование МЭГРЕ показало, что больные с верифицированной ГЭРБ чаще обращаются к кардиологу, нежели к гастроэнтерологу.
• Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе в течение 7–10 дней (чувствительность – 80%, специфичность – 57%). Устранение симптома (-ов) подтверждает связь с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ.
• Альгинатный тест – оценка эффекта однократного приема разовой дозы альгината при изжоге (чувствительность – до 97%, специфичность – до 88%). Купирование изжоги при однократном приеме альгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.
• Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта) и злокачественное поражение проводится множественная биопсия и морфологическое исследование. Выявление характерных повреждений дистального отдела пищевода (эрозий, обнаруживаемых как при обычной эндоскопии, так и при использовании более современных методов, например, эндоскопии в режиме NBI) подтверждает диагноз ГЭРБ (эрозивная форма). Отсутствие изменений у больного с клиническими проявлениями забол...