Национальные рекомендации по лечению больных острыми респираторными инфекциями верхних отделов дыхательных путей: что важно знать терапевту?

30.03.2017
Просмотров: 1486

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

В статье приведены основные клинические рекомендации по лечению острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей: острого риносинусита, острого тонзиллофарингита, острого ларингита. Рассмотрены основные этапы диагностики и варианты лечения.

Острые респираторные инфекции вер34d6хних отд7a29елов дыхательных путейd541на77e4иб26b7олее часта1dceя п657dричина77e4 обращения к врачам первичного звена77e454df, особенно в осенн2165е-зимний период.

Одним из3564 на77e4иб26b7олее частых о84b2стрых респираторных за1bc7болеваний являеc718тся остр950fый риносинусит (c4acОРС0a40). До 30% п2972ациентов ЛОР-стациона77e4ра – пa285ациенты с ОРС0a40 [1].

ОРС0a40 мож84ebет быть903b вируd960сным ил62c9и ба5e4cктериальным. Чаще всег88d1о в качe847естве бактериальных аbab0гентов выступают Streptococcus pne63efumoniae (19–47%), Haemophilus in242bfluenzae (26–47%), Streptococcus pyo2c7bgenes (5–9%), Moraxella ca0c5btarrhalis (1%), Staphylococcus aaf1eureus (2%) и д7271р. Одна77e4c3d4ко до3d4d 98% всехe30f ОРС0a40 имеютadfb вируd960сную п657dрироду. Н0c68аи281aб26b7олее часто п657dричиной данde36ного за1bc7бdc81олевания я543cвляются вируd960с гриппа А, вируd960с гриппа H1N1, вируd960с парагриппа, респираторный синти594eциальный вируd960с (РСВ), риновируd960с, вируd960с Коксаки, аденовируd960с и д7271р. [2].

В основе п4745атогене1742за1bc7 ОРС0a40 лежит обс81b5трукция естесd3a9твенных соустий окf47dолоносовых пd455азух. Вследствие это7215c05dго происходят снижение аэраa37aции пd455азухи, на77e4рушение дре5043на77e4жной функции, за1bc7стой сеd90bкрета, чтa492о в сb69fвe5afою оч29bfередь на77e4рушает га0c85зообмен в слиз3564истой оболо1467чке пd455азухи и по8bbbв8bf0реждает мерцательный эпителий. Слиз3564истая оболочка отек3c90ает, чтa492о п657dривe5afодит к ещb086е большей обтурации в418cывe5afодного отверстия.

В реecb1зультате образ1990уется по8bbbрочный кe263руг. Соответственно, целью этиоп5f8eатогене1742тической т9b35ерапии по8bbbмимо этиот5ac0ропного лечения до3d4dлжно быть903b уменьшение отек3c90а слиз3564истой обол135aочки и в736bосстановление транспо8bbbртной функции ресн4692итчатого эпителия, страдающего, в т.ч. из3564-за1bc7 увелиdac6ченного количества слиз3564и [1].

Клиническая картина77e4 ОРС0a40 характериз3564уется прежде всег88d1о за1bc7трудне1742нием носовe5afого дf579ыхания, выделениями из3564 носa02eа, стеканием слиз3564и по8bbb за1bc7дне1742й с16afтенке гло7278тки, диз3564осмией и гba18оловной болью. Н0c68аличие гba18оловной боли обусловлено на77e4л2ef7ичием широких связей междe070у сосудистой, лимфатической и не1742рвной системами по8bbbлости носa02eа, окf47dолоносовых пd455азух и мозговых об5c85олочек, а ее локализ3564ация за1bc7висd61cит от по8bbbраженной пd455азухи, к п657dриме22dcру боль в обл6d99асти лба характерна77e4 д46d1ля фронтита, а в за1bc7тылочной обл6d99астид46d1ля сфеноидита. Бол9678ь в пр5fd1оекции ве5b12рхне1742челюстных пd455азух являеc718тся однda77им из3564 приз3564на77e4ков осc335трого верхне1742челюстного сину86a9сита [1, 2].

Выраженность на77e4руш4dd9ения носовe5afого дыхания за1bc7висd61cит от распростране1742нности пат917bологического прefcbоцесса, мож84ebет н10feосить односторонний ил62c9и двуст305aоронний характер. Приe2b9 нf903аличии вe5afоспалительного прefcbоцесса вe5afо всехe30f окf47dолоносовых пd455азухах устана77e4вливается диагноз панa4d8сину86a9сита, п657dри вe5afовлечении всехe30f пd455азух на77e4 одн2662ой стороне1742 – гемисину86a9сита.

Обоняние п657dри ОРС0a40 на77e4a533рушается по8bbb типc384у гипо8bbbсмии кондуктивного тип808dа, т.4badе. вследствие о4e5bтечности слиз3564истой обол135aочки на77e4a533рушается проведение одо3d4dранта к обонятельной обл6d99асти. Одна77e4c3d4ко в реecb1зультате вируd960сного риносину86a9сита встречается и расстройствe5afо обоняния по8bbb типc384у паросмий и фантосмий. Так77a2же из3564-за1bc7 отсутствия обоняния пa285ациенты могут жаловаться на77e4 отсутствие вкусовe5afой чувствительности.

Н0c68аличие выделений из3564 но9e33са объясняется прео710bбладанием прefcbоцессов экссудативного вe5afоспаления п657dри ОРС0a40. Н0c68а ранних стадиях за1bc7бdc81олевания экссудат, какc10d праf4cfвило, серозный, далее за1bc7 счет бакc3e0териальной флор3dc9ы стан6946овится серозно-гнойным ил62c9и гнойным. Выделения из3564 но9e33са могут быть903b односторонними и д2451вусторонними. Если больные жалуюdf79тся на77e4 стекание слиз3564и по8bbb за1bc7дне1742й с16afтенке гло7278тки, вызывающее зудacc2 и кашель, это7215 указывает на77e4 в5cccероятное вe5afовлечение в прefcbоцесс клиновидной пd455азухи и за1bc7дних клеток ре4c22шетчатого лабиринта, т.к. данны7dc8й симптом связа1bc7н с ана77e4томическим распо8bbbложением вывe5afодных протоков данны5e4bх пd455азух. Одна77e4c3d4ко и п657dри гайморите по8bbbстна77e4за1bc7льный за1bc7тек мож84ebет быть903b выр976aаженным. Таким образ1990ом, данны7dc8й синдром, имеющий ещb086е одно на77e4звание – drip-синдром, характерен д46d1ля вe5afоспалительной патологии по8bbbлости но9e33са и окf47dолоносовых пd455азух в целом.

По тяжести течеaed9ния выделяют легкое, срd2d7едне1742т55e3яжелое и т55e3яжелое течен58d5ие ОРС0a40. Приe2b9 леb523гком т5858ечении температура, какc10d праf4cfвило, субфебрильна77e4я, имеютadfbся слабые симп73e6томы и9bbbнтоксикации, т81f3акие какc10d головна77e4я боль, слабость, такf46aже п657dрисутствуют жалобы на77e4 за1bc7трудне1742ние носовe5afого дf579ыхания, выделения из3564 но9e33са.372e Н0c68а рентгенограмме окf47dолоносовых пd455азух мо0ebaжно ув4745идеть п657dристеночное утолщение слиз3564истой обол135aочки мене1742е 6 мм. Приe2b9 средн8cc6етяжел891aом т5858ечении симп73e6томы инто5331ксикации усил62c9иваются, температура стан6946овится фебрильной, толщина77e4 слиз3564истой обол135aочки по8bbbраженной/по8bbbраженных окf47dолоносовых пd455азухб26b7олее 6 мм, такf46aже мож84ebет иметь местb5e5о тотальное за1bc7темне1742ние пd455азухи ил62c9и уровень жидкоec83сти в не1742й. Одна77e4c3d4ко рентгенологическая картина77e4 не1742 являеc718тся специфичной д46d1ля вируd960сного ил62c9и бакт1110ериального сину86a9сита, имеетb099 с7dd5кудную информационную на77e4грузку и в обычной п5b1cрактической жиз3564ни не1742 р178dекомендуется. Приe2b9 не1742обходимости целе0a94сообраз1990но проведение компьютерной томогc0a6рафии пd455азух но9e33са.372e

Приe2b9 тяжел891aом т5858ечении п657dрисоединяются такf46aже лейкоцитоз, сдвbcb1иг лейкоцитарной формулы влевe5afо, ув339cеличение СОЭ. Так77a2же п657dри тяжел891aом т5858ечении могут вe5afозникнуть т81f3акие серьезные осложне1742ния ОРС0a40, какc10d тромбоз ка18bfвернозного синуса, абсцесс л2ee7обной до3d4dли головного мозг51bbа, риногенные орбитальные осложне1742ния и д7271р. Считаd310ется, чтa492о, если2a35 симп73e6томы риносину86a9сита п657dрисутствуют мене1742е 10 дне1742й, имеетb099 местb5e5о вируd960сна77e4я п657dрирода за1bc7бdc81олевания, одна77e4ко, если2a35 симп73e6томы усил62c9ились по8bbbсле 5-го дня за1bc7бdc81олевания и сохраняются по8bbbсле 10-го дня, реa6d7чь идет о бc412актериальном риносинусите [2].

Диагностика ОРС0a40 основывается на77e4 инструментальном осмотре носa02eа, окf47dолоносовых пd455азух, гbc97лотки и уха, а такf46aже на77e4 лу4a47чевых мето8fd9дах исследо3d4dвания. К риноскопическим приз3564на77e4кам ОРС0a40 о8ac1тносят отделяемое в носовых ходах, отек3c90 и гиперемию слиз3564истой обол135aочки [1–3]. Отдbf20еляемое в средне1742м носовe5afом ходе характерно д46d1ля фронтита, верхне1742челюстного сину86a9сита и д46d1ля по8bbbражения передних клеток ре4c22шетчатого лабиринта. В верхне1742м носовe5afом ходе п657dри за1bc7дне1742й риноскопии такf46aже вe5afозмо0ebaжно на77e4личие отдел60edяемого, чтa492о свидеcf81тельствует о локализ3564ации прefcbоцесса в за1bc7дних клетках ре4c22шетчатого лабиринта ил62c9и в клиновидной пd455азухе. Приe2b9 мезофарингоскопии мо0ebaжно ув4745идеть стекание слиз3564и по8bbb за1bc7дне1742й с16afтенке гbc97лотки.

Рентгенография п657dридаточных пd455азух но9e33са в носо-по8bbbдбородо3d4dчной пр5fd1оекции (Уотерса) являеc718тся самым простым и до3d4dступным методо3d4dм диаaf85гностики ОРС0a40. Характерными приз3564на77e4ками данde36ного за1bc7бdc81олевания я543cвляются снижение пне1742вматиз3564ации окf47dолоносовых пd455азух и гориз3564онтальный уровень экссудата. И6cf0сследо3d4dвание следу967cет провe5afодить в не1742скольких проекциях. Одна77e4c3d4ко, какc10d уж304aе говe5afорилось выше, д46d1ля б26b7олее точной оценки по8bbbражения слиз3564истой обол135aочки но9e33са и окf47dолоносовых пd455азух, определения локализ3564ации и распростране1742нности прefcbоцесса испо8bbbльзуется компьютерна77e4я томография ил62c9и мультиспиральна77e4я компьютерна77e4я т6514омография, по8bbbзвe5afоляющие детально не1742 только оценить т609eолщину слиз3564истой обол135aочки, не1742 всегда виз3564уализ3564ирующуюся на77e4 рентгенограмме, но и выявить особенности ана77e4томического строения по8bbbлости но9e33са и окружающих пd455азух, имеющих многочисленные вариаe581нты [1, 3].

Лечебно-диагностическим методо3d4dм, распростране1742нным в основном в Р00a6оссийской Федерации и п657dрименимым к верхне1742челюстному сину57a3ситу, мо0ebaжно считать пунde8fкцию пd455азух и введе65dfние в них лек1c64арственных вещb086еств типа антисadbaептиков и антибиотиков. Сущес141cтвуют мне1742ния, согласно кafa9оторым, пункция верхне1742челюстной пd455азухи – самый лучши754eй спо8bbbсоб дрена77e4жа пd455азухи. Неaa84до3d4dстатком данde36ного мето8fd9да являеc718тся не1742вe5afозмо0ebaжность до3d4dзиddf7рования ввe5afодимых лек1c64арственных вещb086еств и отсутствие данны5e4bх о влиянии л931bекарств, ввe5afодимых в пd455азуху, на77e4 функцию мер7ae6цательного эпителия. В на77e4стоящее время существуют чеc594ткие по8bbbказа1bc7ния к пункbdbbции ве5b12рхне1742челюстных пd455азух [4]:

  1. Температура телаd794 выше 38°С.
  2. Упо8bbbрные головные и ли9504цевые боли.
  3. Н0c68аличие орбит2a50альных и/ил62c9и внутричерепных осложне1742ний.

Крайне1742 актуальна77e4 проблема этиотропной т9b35ерапии ОРС0a40. Системные антcaf4ибиотики п657dрименяются п657dри по8bbbдо3d4dзрении на77e4 бактериальный истd03bочник инфекции, какc10d праf4cfвило, п657dри средне1742т55e3яжелой и т55e3яжелой формах и имеютadfb следующие по8bbbказа1bc7ния:

  1. Усиление си4e53мптомов через7120 5–6 дне1742й от на77e4чала за1bc7бdc81олевания, когда остр950fый прefcbоцесс, каза1bc7лось бы, на77e4чал купироваться. Приe2b9 это7215м больной отмечает по8bbbвторное по8bbbвышение температуры, уd66cхудшение общего самочувствия, у637eсиление гba18оловной боли, ув339cеличение гa8f7нойных выделений из3564 но9e33сат.aaedн. вторая вe5afолна77e4»
  2. Симптомы за1bc7бdc81олевания в видеcf81 не1742яркой клинической карт2242ины, которые сохраняются в течен58d5ие 10–12 дне1742й.
  3. Выраженные клинические симп73e6томы в видеcf81 высо30d5кой лих95ebорадки, на77e4личия обиль4e2bного гнойного отделяемого из3564 по8bbbлости носa02eа, зна77e4чительной болезне1742нности в пр5fd1оекции окf47dолоносовых пd455азух, обл6d99асти лба ил62c9и диффуaf3dзной гba18оловной боли, т.4badе. приз3564на77e4ков выраженной инто5331ксикации в течен58d5ие 3–40f12 дне1742й от на77e4чала за1bc7бdc81олевания.

Предпо8bbbчтение следу967cет отдавать б6333актерицидным антибиотикам. Системна77e4я антибактериальна77e4я терапия п657dрименяется до3d4d 10–14 дне1742й. В качe847естве первe5afой л7a1bинии п657dрименяется амоксициллин 500–1d7bc000 мг154e 3 раза1bc7 в сутки73bd внaa35утрь. Альтерна77e4тивным считается амоксициллин/клавулана77e4т внутрd6bdь 625 мг154e 3 раза1bc7 в сутки73bd ил62c9и 1ddf6000 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, ил62c9и 2125 мг154e (п657dри высоком риске рез9981истентности) 2 раза1bc7 в суfabcтки, такf46aже амо1d07ксициллин/сульбактам 250–500 мг154e 3 раза1bc7 в суfabcтки, ил62c9и 1ddf6000 мг154e 2 раза1bc7 в сутки73bd. Возмо0ebaжно п657dримене1742ние цефалоспо8bbbринов 2–3-го по8bbbколений: цефдиf1a5торен внутрd6bdь 200 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, цефуe8cbроксим аксетил 250–500 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, цефиксим 400 мг154e 1 раз1990 в сутки73bd. Приe2b9 выбо40f4ре антибиотика следу967cет учитывать территориальную распростране1742нность вe5afозбудителя и на77e4личие предшествующей антибиотикот9b35ерапии.

Приe2b9 аллеf30bргической ре2759акции на77e4 β-лактамы п657dрименяются аз1202итромицин внутрd6bdь 500 мг154e 1 раз1990 в суfabcтки, джоза1bc7мицин 1ddf6000 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, кла70c9ритромицин внутрd6bdь 250–500 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, левe5afофлоксацин внутрd6bdь 500 мг154e 1 раз1990 в суfabcтки, моксифлоксацин внутрd6bdь 400 мг154e 1 раз1990 в суfabcтки, гем64f6ифлоксацин внутрd6bdь 320 мг154e 1 раз1990 в сутки73bd. Приe2b9 а6f2cллергических реакциях на77e4 п27afенициллины вe5afозмо0ebaжно п657dримене1742ние цефалоспо8bbbринов 3-го по8bbbколения: цефдиf1a5торен внутрd6bdь 200 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, цефиксим 400 мг154e 1 раз1990 в сутки73bd.

Эффективность антибиотикот9b35ерапии оценивают в течен58d5ие 48 ча1bd6сов. Если за1bc7 это7215 время не1742 на77e4блюдается по8bbbложительной дина77e4мики си4e53мптомов за1bc7бdc81олевания, следу967cет с8d26менить антибиотик.

Парентеральное введе65dfние антибиотика п657dрименяется, какc10d праf4cfвило, п657dри тяжел891aом т5858ечении прefcbоцесса в условиях стациона77e4ра, предпо8bbbчтителен внутримышечный и внут7f6cривенный пути введения, целе0a94сообраз1990но на77e4зна77e4чение цефалоспо8bbbринов: цефо192cтаксима ил62c9и цефтриаксона77e4. Приe2b9 внутривенном введении испо8bbbльзуются амоксициллин/клавулана77e4т и цефалоспо8bbbрины. В случае р91b0иска ана77e4эробной инфекции вe5afозмо0ebaжно на77e4зна77e4чение клиндамицина77e4 в комбина77e4ции с цефалоспо8bbbрина77e4ми [5].

В качe847естве местной антибиотикот9b35ерапии реком39adендуются ингаляции с N-4f1bацетилцистеином и тиамфениколом. Неaa84 рекомендуется ввe5afодить в околоносовые пd455азухи раствe5afоры антибиотиков, предна77e4зна77e4ченные д46d1ля внутривенного и внут8f72римышечного введений, т.к. это7215 противe5afоречит их фармакокине1742тике и фармакодина77e4мике, а такf46aже пагубно влияе69c1т на77e4 мукоцил62c9иарный клda1aиренс [5].

Для уменьef08шения отек3c90а слиз3564истой обол135aочки и создания о2eb5ттока слиз3564и по8bbbсредствe5afом естесd3a9твенных соустий п657dрименяются сосудо3d4dсуживающие препараты, а имеdbd1нно агонисты адренорецепторов. Их7fc8 мо0ebaжно на77e4зна77e4чать мес756cтно, в видеcf81 кап52b9ель, спрея, геля, ма37f5зи, а такf46aже пe350ерорально. Сосудо3d4dсуживающие препараты чаще4b4a всег88d1о входят в состав лек1c64арственных п5c11репаратов в видеcf81 по8bbbрошков д46d1ля раз1990ведения, предна77e4зна77e4ченных д46d1ля купирования си4e53мптомов о84b2стрых респираторных вируd960сных инфекций. К по8bbbложительным сторона77e4м на77e4зна77e4чения месf257тных сосудо3d4dсуживающих вещb086еств о8ac1тносят быстроту их деedf4йствия, они устраняют отек3c90 слиз3564истой обол135aочки по8bbbлости но9e33са и вe5afосстана77e4вливают носовe5afое дыхание уж304aе через7120 не1742сколько минутf3f5. Одна77e4c3d4ко минусы п657dримене1742ния данны5e4bх п5c11репаратов оченьa089 существенны. Прежде всег88d1о п657dри длительном п657dримене1742нии они вызывают «си60feмптом рикошета» и какc10d следствие – медик289eаментозный ринит, бороться с которым до3d4dстаточно т55e3яжело [1]. Кроме тогоe363, они сушат слиз3564истую оболочку по8bbbлости носa02eа, чтa492о п657dривe5afодит к обильному образ1990ованию корcc53ок, а такf46aже к носовым кровe5afотечеaed9ниям.

Кроме тогоe363, важным м6690оментов лечения ОРС0a40 являеc718тся в736bосстановление функции мер7ae6цательного эпителия и ресн400eичек д46d1ля вe5afосстановления мукоцил62c9иарного клda1aиренса. С это7215й целью на77e4зна77e4чаются муc257колитические, секретолитические и секреc542томоторные средства. Имеется по8bbbложительный опыт п657dримене1742ния муко6f82литика прямого действия N-ацетилцистеина77e4, мукорегулирующего препарата карбоцистеина77e4. Так77a2же мож84ebет п657dрименяться препарат растительного про7a7fисхождения, в состав кото428fрого входят пять р971cастительных компо8bbbне1742нтов: корень геac4bнцианы, цветы п657dримулы, тра0669ва щавеля, цветы буз6b20ины, тра0669ва вербена77e4 [5].

Показа1bc7ния к госпитализ3564ации:

  • т55e3яжелое клиb08cническое течен58d5ие осc335трого сину86a9сита, по8bbbдо3d4dзрения на77e4 осложне1742ния;
  • остр950fый синусит на77e4 фоне1742 т55e3яжелой сопу2adcтствующей патологии ил62c9и иммунодефицита;
  • не1742вe5afозмо0ebaжность проведения в амбулаторных условиях спе0c95циальных инвазивных манипуляций;
  • социальные по8bbbказа1bc7ния.

Еще одн2662ой распростране1742нной ос2aceтрой патологией вер34d6хних отд7a29елов дыхательных путейd541 являеc718тся ангина77e4. В ря3a8eде стран Европы данны7dc8й термин за1bc7меняют на77e4 остр950fый тонзиллофарингит. Отеbed1чественные оториноларингологи говe5afорят имеdbd1нно об ангине1742, чтa492о с раз1990ных т8871очек зрения б26b7олее прави75bdльно, в т.ч. п657dринимая вe5afо внимание этиоaf8cлогический фактор: ангина77e4 мож84ebет быть903b какc10d вируd960сной, так и бактdc1eериальной, а фарингит, какc10d праf4cfвило, имеетb099 вируd960сную п657dрироду.

Ангина77e4 (e568остр950fый тонзиллит) – остро80e9е инфекционное вe5afоспаление тонзafd7иллярных структур гло7278тки, чаще4b4a не1742бных. Данное за1bc7болевание относится к однda77им из3564 самых распростране1742нных вне1742больничных инфекционных по8bbbражений в мире. Бол9678ь в горле являеc718тся самой частой п657dричиной амбулаторного обращения за1bc7 медицинской по8bbbмощью. Говe5afоря об этиологии данde36ного за1bc7бdc81олевания, следу967cет отмет12a5ить, чтa492о у в094cзрослых на77e4иб26b7олее частыми вe5afозбудителями я543cвляются респираторные вируd960сные агенты. Реже остр950fый тонзиллофарингит вызывают энтеровируd960сы (Коксаки В), вируd960с Эпштейна77e4–Барр [6, 7]. Среди бактериальных вe5afозбудителей первe5afостепенным считается β-ге2a2fмолитический стрептококк гру88b9ппы А (БГСА73c1, S. pyo-ge255enes). С данным микроорганиз3564мом связа1bc7но от 5 до3d4d 15% с0731лучаев ангин у в094cзрослых и 20–30% в педиатрической практике. В числе редких вe5afозбудителей осc335трого тонзиллита бакc3e0териальной п657dрироды выделяют стреd782птококки групп С и G, S. pne63efumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, ана77e4эробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia [8–109298]. Еще б26b7олее редdf75кие бактериальные вe5afозбудители о84b2стрых тонзиллитов – спир1c57охеты (ангина77e4 Симановского–Плаута–Венсана77e4), ана77e4эробы. Следует по8bbbмнить, чтa492о остр950fый тонзиллит – один из3564 основ2216ных си4e53мптомов дифтерии и гонореи [8, 11]92a3. Рассматривая грибковую этиbaabологию данde36ного за1bc7бdc81олевания, не1742обходимо по8bbbдчеркнуть, чтa492о в4a08торое местb5e5о в обf699щей структуре грибковых по8bbbражений ЛОР-органов за1bc7нимает имеdbd1нно микотическое по8bbbражение гbc97лотки. Основным вe5afозбудителем (b4ea93%) я543cвляются дрожжепо8bbbдо3d4dбные грибыc310 рода Candida [8–11]92a3.

Клиническая картина77e4 характериз3564уется прежде всег88d1о высо30d5кой лихорадкой и ж0a5eалобами на77e4 боль в горле.

К м26c1естным приз3564на77e4кам за1bc7бdc81олевания о8ac1тносят гиперемию и отечнd63fость не1742бных минда7949лин, не1742бных дуж304aек. Приe2b9 вируd960сной п657dрироде за1bc7бdc81олевания отмечd7d7ается гиперемия и за1bc7дне1742й ст732eенки гbc97лотки. В случае лакуна77e4рной форfa10мы бакc3e0териальной ангины мо0ebaжно ув4745идеть на77e4леты на77e4 не1742бных миндалина77e4х. Какd65a праf4cfвило, имеютadfbся явf057ления региона77e4рного лимфаденита – ув339cеличение, уплотне1742ние, болезне1742нность за1bc7челюстных лимфатических узabcfлов. Одна77e4c3d4ко п657dри вируd960сной п657dрироде за1bc7бdc81олевания в прefcbоцесс могут вe5afовлекаться и другие гру88b9ппы лимфатических улов.

Приe2b9 проведении дифференциального диагноза1bc7 междe070у вируd960сным и стрептококковым острым т4578онзиллитом обращают внимание на77e4 старший вe5afозраст, распростране1742нность си4e53мптомов и за1bc7интересованность слиз3564истой обол135aочки всехe30f отд7a29елов дыхательных путейd541, в первую оч29bfередь вер34d6хних, а по8bbbрой и нижних то9962же п657dри вируd960сной п657dрироде.

Важным этапо8bbbм диаaf85гностики осc335трого тонзиллофарингита являеc718тся выделение БГСА73c1 п657dри по8bbbмощи бак73c1териологического по8bbbсева ил62c9и испо8bbbльзования эa7bdкспресс-тестов на77e4 по8bbbверхностный антиe456ген БГСА73c1. Условиями за1bc7бора материала д46d1ля бак73c1териологического исследо3d4dвания ил62c9и выпо8bbbлне1742ния экспресс-теста я543cвляются:

  • до3d4d на77e4чала антибакc3e0териальной т9b35ерапии;
  • до3d4d утренне1742го туалета по8bbbлости рта,eb3f на77e4тощак ил62c9и через7120 2 часа по8bbbсле еды;
  • по8bbbд контb603ролем орофарингоскопии;
  • следу967cет из3564бегать контакта с зуба9b69ми и языком;
  • материал по8bbbлучают из3564 устье6a9dв крипт не1742бных минда7949лин и за1bc7дне1742й ст732eенки гbc97лотки.

Приe2b9 остром тонзиллофарингите бакc3e0териальной п657dрироды, вызванном с5798трептококками гру88b9ппы А, выбо40f4р препарата д46d1ля сис1c23темной антибиотикот9b35ерапии не1742 слab35ожен в силу из3564вестности вe5afозбудителя [12]. БГСА73c1 в 100% in vitro чувствительны к п657dриродному пенициллину и, соответственно, ко всемd5e6 β-лактамным препаратам по8bbbследующих гене1742раций. Рекомендуется на77e4зна77e4чение феноксиметилпенициллина77e4 в до3d4dзе 500 мг154e 3 раза1bc7 в сутки73bd ил62c9и амоксициллина77e4 500 мг154e 3 раза1bc7 в сутки73bd ил62c9и 1ddf6000 мг154e 2 раза1bc7 в сутки73bd. Приe2b9 нf903аличии аллеf30bргической ре2759акции на77e4 антcaf4ибиотики пенициллиновe5afого ряда рекомендо3d4dвано п657dримене1742ние цефалоспо8bbbринов IIb33c–III по8bbbколений: цефдиторена77e4 внутрd6bdь 200 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, цефуe8cbроксима 500 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, цефтибутена77e4 400 мг154e 1 раз1990 в суfabcтки, цефиd80fксима 400 мг154e 1 раз1990 в сутки73bd. Приe2b9 аллеf30bргической ре2759акции на77e4 п27afенициллины и цефалоспо8bbbрины на77e4зна77e4чаются макроdb15лиды: аз1202итромицин 500 мг154e в суfabcтки, кла70c9ритромицин 250 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, джоза1bc7мицин 500 мг154e 2 раза1bc7 в суfabcтки, а такf46aже мидекамицин 1,2 г/5c41сут в 3 п657dриема и спирамицин 6 000 000 М7699Е/сут в 2 п657dриема. Приe2b9 аллергии на77e4 β-лактамы и маff1bкролиды п657dрименяется клиндамицин 0,6 г/5c41сут в 4 п657dриема и линк2bd9омицин 1,5 г/5c41сут в 3 п657dриема.

Приe2b9 рецидивирующем т5858ечении осc335трого стрептококковe5afого тонзиллита с целью преодо3d4dления механиз3564мов, обусловливающих микробиологическую не1742эффективность предшествующего лечения, целе0a94сообраз1990но на77e4зна77e4чение амоксициллин/клавулана77e4та в до3d4dзе 875/125 мг154e 2 раза1bc7 в сутки73bd внутрd6bdь в течен58d5ие 10 дне1742й ил62c9и т9b35ерапии пер4d76оральными цефалоспо8bbbрина77e4ми IIb33c–III по8bbbколений (цефдиf1a5торен, цефуe8cbроксим аc5adксетил, цефтибутен), 16-членными макрf894олидами ил62c9и линкосамидами.

Приe2b9 лечении ангины ши195aроко п657dрименяется местна77e4я тера0bcdпия, одна77e4ко следу967cет по8bbbмнить о том, чтa492о она77e4 не1742 спо8bbbсобна77e4 за1bc7менить системную анти1b2eбиотикотерапию, т.к. не1742 мож84ebет по8bbbвлиять на77e4 раз1990витие по8bbbздних аутоиммунных осложне1742ний.

Местные препараты по8bbbдраз1990деляются на77e4:

  • противe5afовe5afоспалительные и обезболиващие;
  • антисептики и антcaf4ибиотики.

Приe2b9 на77e4зна77e4чении месf257тных антисadbaептиков следу967cет по8bbbмнить о токсичности не1742которых их представителей, на77e4п657dример хлоргексидина77e4, и соблю79e5дать кратность п657dриема. В качe847естве месf257тных противe5afовe5afоспалительных п5c11репаратов испо8bbbльзуется фf297лурбипрофен и бензидамина77e4 гидedd5рохлорид, представляющие группу НПВС.

Для купирования лих95ebорадки и боли в горле такf46aже вe5afозмо0ebaжно п657dримене1742ние НПВС внутрd6bdь, к п657dриме22dcру, в видеcf81 ибупрофена77e4.

Показа1bc7ниями к госпитализ3564ации я543cвляются:

  • т55e3яжелое состf47eояние (инфекционный токсикоз, требу1262ющий инфузионной т9b35ерапии);
  • социальные (не1742обходимость из3564оляции из3564 ограниченных коллективe5afов: детск2ba9ие до3d4dма, интерна77e4ты, вe5afоинские части, тюрьмы и т.п., ил62c9и за1bc7ведо3d4dмо низ3564кая п657dриверженность т9b35ерапии: дети из3564 «не1742благопо8bbbлучных» семей);
  • на77e4личие гa8f7нойных осложне1742ний (паратонзиллярный, п8aefарафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойн64d9ый лимфаденит и д7271р.);
  • на77e4личие фоновых за1bc7болеваний с вероятностью деbdedкомпенсации на77e4 фоне1742 осc335трого вe5afоспалительного прefcbоцесса.

Таким образ1990ом, о343eстрые инфекционные за1bc7бdc81олевания вер34d6хних отд7a29елов дыхательных путейd541 по8bbb-прежне1742му я543cвляются акffdaтуальной проблемой по8bbb свe5afоей распростране1742нности, риску раз1990вития осложне1742ний, трудностям выбо40f4ра правильного, свe5afоевременного этиот5ac0ропного лечения. Следует по8bbbмнить об основ2216ных по8bbbказа1bc7ниях к проведению антибиотикот9b35ерапии п657dри лечении б06dbольных, правильному выбо40f4ру патогене1742тических и симптоматических п5c11репаратов.

Список литературы

1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2009. С. 459–60.

2. Свистушкин В.М., Славский А.Н., Пшонки-на Д.М. Бактериофаги в комплексном лечении острого бактериального риносинусита. РМЖ. 2014;26:19–25.

3. Дюннебир Э.А. Лучевая диагностика. Оториноларингология. 2013. С. 202–13.

4. Onerci T.M. Diagnosis in otorhinolaryngology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2009. С. 60–5.

5. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. 2014.

6. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., Verheij T., ESCMID Sore Throat Guideline Group. Guideline for the management of acute sore throat. Clin. Microbiol. Inf. 2012; 18(1):1–28.

7. Овчинников А.Ю. Острый и хронический фарингит. Вестн. оториноларингол. 1991;4:8–10.

8. Bisno A.L. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Inf. Diseases in Clin. Practice. 2002;35(2):113–25.

9. Рязанцев С.В., Гаращенко Т.А., Карнеева О.В., Поляков Д.П., Свистушкин В.М., Кириченко И.М. Клинические рекомендации. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита. М., 2014. 22 с.

10. Сидоренко С.В., Гучев И.А. Тонзил-лофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. Сonsilium medicum. 2004;6(4): 120–26.

11. Williams J.G. Clinical guidelines online: do they improve compliance? Postgraduate Med. J. 2004;80:415–19.

12. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. 2014.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: В.М. Свистушкин – д.м.н., проф., зав. кафедрой болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: svvm3@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь