Фарматека №s2-17 / 2017
Национальные рекомендации по лечению больных острыми респираторными инфекциями верхних отделов дыхательных путей: что важно знать терапевту?
Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
В статье приведены основные клинические рекомендации по лечению острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей: острого риносинусита, острого тонзиллофарингита, острого ларингита. Рассмотрены основные этапы диагностики и варианты лечения.
Острые респираторные инфекции верхних отделов дыхательных путей – наиболее частая причина обращения к врачам первичного звена, особенно в осенне-зимний период.
Одним из наиболее частых острых респираторных заболеваний является острый риносинусит (ОРС). До 30% пациентов ЛОР-стационара – пациенты с ОРС [1].
ОРС может быть вирусным или бактериальным. Чаще всего в качестве бактериальных агентов выступают Streptococcus pneumoniae (19–47%), Haemophilus influenzae (26–47%), Streptococcus pyogenes (5–9%), Moraxella catarrhalis (1%), Staphylococcus aureus (2%) и др. Однако до 98% всех ОРС имеют вирусную природу. Наиболее часто причиной данного заболевания являются вирус гриппа А, вирус гриппа H1N1, вирус парагриппа, респираторный синтициальный вирус (РСВ), риновирус, вирус Коксаки, аденовирус и др. [2].
В основе патогенеза ОРС лежит обструкция естественных соустий околоносовых пазух. Вследствие этого происходят снижение аэрации пазухи, нарушение дренажной функции, застой секрета, что в свою очередь нарушает газообмен в слизистой оболочке пазухи и повреждает мерцательный эпителий. Слизистая оболочка отекает, что приводит к еще большей обтурации выводного отверстия.
В результате образуется порочный круг. Соответственно, целью этиопатогенетической терапии помимо этиотропного лечения должно быть уменьшение отека слизистой оболочки и восстановление транспортной функции реснитчатого эпителия, страдающего, в т.ч. из-за увеличенного количества слизи [1].
Клиническая картина ОРС характеризуется прежде всего затруднением носового дыхания, выделениями из носа, стеканием слизи по задней стенке глотки, дизосмией и головной болью. Наличие головной боли обусловлено наличием широких связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами полости носа, околоносовых пазух и мозговых оболочек, а ее локализация зависит от пораженной пазухи, к примеру боль в области лба характерна для фронтита, а в затылочной области – для сфеноидита. Боль в проекции верхнечелюстных пазух является одним из признаков острого верхнечелюстного синусита [1, 2].
Выраженность нарушения носового дыхания зависит от распространенности патологического процесса, может носить односторонний или двусторонний характер. При наличии воспалительного процесса во всех околоносовых пазухах устанавливается диагноз пансинусита, при вовлечении всех пазух на одной стороне – гемисинусита.
Обоняние при ОРС нарушается по типу гипосмии кондуктивного типа, т.е. вследствие отечности слизистой оболочки нарушается проведение одоранта к обонятельной области. Однако в результате вирусного риносинусита встречается и расстройство обоняния по типу паросмий и фантосмий. Также из-за отсутствия обоняния пациенты могут жаловаться на отсутствие вкусовой чувствительности.
Наличие выделений из носа объясняется преобладанием процессов экссудативного воспаления при ОРС. На ранних стадиях заболевания экссудат, как правило, серозный, далее за счет бактериальной флоры становится серозно-гнойным или гнойным. Выделения из носа могут быть односторонними и двусторонними. Если больные жалуются на стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее зуд и кашель, это указывает на вероятное вовлечение в процесс клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, т.к. данный симптом связан с анатомическим расположением выводных протоков данных пазух. Однако и при гайморите постназальный затек может быть выраженным. Таким образом, данный синдром, имеющий еще одно название – drip-синдром, характерен для воспалительной патологии полости носа и околоносовых пазух в целом.
По тяжести течения выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ОРС. При легком течении температура, как правило, субфебрильная, имеются слабые симптомы интоксикации, такие как головная боль, слабость, также присутствуют жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа. На рентгенограмме околоносовых пазух можно увидеть пристеночное утолщение слизистой оболочки менее 6 мм. При среднетяжелом течении симптомы интоксикации усиливаются, температура становится фебрильной, толщина слизистой оболочки пораженной/пораженных околоносовых пазух – более 6 мм, также может иметь место тотальное затемнение пазухи или уровень жидкости в ней. Однако рентгенологическая картина не является специфичной для вирусного или бактериального синусита, имеет скудную информационную нагрузку и в обычной практической жизни не рекомендуется. При необходимости целесообразно проведение компьютерной томографии пазух носа.
При тяжелом течении присоединяются также лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Также при тяжелом течении могут возникнуть такие серьезные осложнения ОРС, как тромбоз кавернозного синуса, абсцесс лобной доли головного мозга, риногенные орбитальные осложнения и др. Считается, что, если симптомы риносинусита присутствуют менее 10 дней, имеет место вирусная природа заболевания, однако, если симптомы усилились после 5-го дня заболевания и сохраняются после 10-го дня, речь идет о бактериальном риносинусите [2]....
