Национальные рекомендации по лечению больных острыми респираторными инфекциями верхних отделов дыхательных путей: что важно знать терапевту?

30.03.2017
Просмотров: 1306

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

В статье приведены основные клинические рекомендации по лечению острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей: острого риносинусита, острого тонзиллофарингита, острого ларингита. Рассмотрены основные этапы диагностики и варианты лечения.

Острые респираторные инфекции в4ed4ерхних отдеaa85лов дыхательных пу60efтейна0d3cибо7b2aлее частаd591я при63fdчина0d3c обращения к врачам первичного звена0d3cb33f, особенно в осенa447нb587е-зимний период.

Одним из178b на0d3cибо7b2aлее частых острыc734х респираторных за9c3aболеваний я08d6вляется острceceый риносинусит (ОР6fc5С). До 30% паци8b15ентов ЛОР-стациона0d3cра – пацие4cc2нты с ОРСdd26 [1].

ОРСdd26 можac44ет быть9b9f виру70fdсным или6b88 бакт8246ериальным. Чаще вс7999его в к2a40ачестве бактериальных агe59bентов выступают Streptococcus pn5262eumoniae (19–47%), Haemophilus inf2fc9luenzae (26–47%), Streptococcus pyogebf21nes (5–9%), Moraxella cat36b9arrhalis (1%), Staphylococcus aur3fbceus (2%) и др.99bf Оb02dдна0d3cко д5c5aо 98% всехabf3 ОРСdd26 иf683меют виру70fdсную при63fdроду. Наc149ибb25cолее часто при63fdчиной дан6e8dного за9c3aбо35e1левания яв6d97ляются виру70fdс гриппа А, виру70fdс гриппа H1N1, виру70fdс парагриппа, респираторный синт00d0ициальный виру70fdс (РСВ), риновиру70fdс, виру70fdс Коксаки, аденовиру70fdс и др.99bf [2].

В основе паe7e2тогенb587еза9c3a ОРСdd26 лежит обстр54a9укция естесf15dтвенных соустий оec6bколоносовых пазуbfb6х. Вследствие эaac2того2df8 происходят снижение аэ280bрации пазуbfb6хи, на0d3cрушение дрен370aажной функции, за9c3aстой секре80c4та, что8f07 в свcc45ою очеc01bредь на0d3cрушает газоо31e3бмен в слиз178bистой оболо5341чке пазуbfb6хи и п3508овреждает мерцательный эпителий. Слиз178bистая оболочка отеb7e2кает, что8f07 при63fdво4ddfдит к е79eeще большей обтурации выво4ddfд5d52ного отверстия.

В ре5ab5зультате обрa54eазуется по7959рочный кругf9d7. Соответственно, целью эт54b7иопатогенb587етической тера8d04пии по7959мимо эти7413отропного лечения д5c5aолжно быть9b9f уменьшение отеb7e2ка слиз178bистой обba0bолочки и в2080осстановление транспо7959ртной функции ресd60aнитчатого эпителия, страдающего, в т.ч. из178b-за9c3a увели8bb5ченного количества слиз178bи [1].

Клиническая картина0d3c ОРСdd26 характериз178bуется прежде вс7999его за9c3aтруднb587ением носово4ddfго дыханde7dия, выделениями из178b н8922оса, стеканием слиз178bи по7959 за9c3aднb587ей с0a0dтенке г8d27лотки, диз178bосмией и голов7e09ной болью. Наc149личие голов7e09ной боли обусловлено н11f4аличием широких связей меc7d9жду сосудистой, лимфатической и нb587ервной системами по7959лости н8922оса, оec6bколоносовых пазуbfb6х и мозговых оd0b3болочек, а ее локализ178bация за9c3aвdc42исит от по7959раженной пазуbfb6хи, к прcc74имеру боль в обл74e7асти лба характерна0d3c дл7538я фронтита, а в за9c3aтылочной обл74e7астидл7538я сфеноидита. Боbc33ль в про67cdекции вc00cерхнb587ечелюстных пазуbfb6х я08d6вляется одниdea5м из178b приз178bна0d3cков оcba1строго верхнb587ечелюстного синус2da9ита [1, 2].

Выраженность на0d3cрafd0ушения носово4ddfго дыхания за9c3aвdc42исит от распространb587енности патолf3c0огического проц6544есса, можac44ет ноce7aсить односторонний или6b88 двус4090торонний характер. При97b3 на0d3cл321cичии во4ddfспалительного проц6544есса во4ddf всехabf3 оec6bколоносовых пазуbfb6хах устана0d3cвливается диагноз п93fbансинус2da9ита, при63fd во4ddfвлечении всехabf3 пазуbfb6х на0d3c одно08a2й сторонb587е – гемисинус2da9ита.

Обоняние при63fd ОРСdd26 на0d3ce41aрушается по7959 тип30e0у гипо7959смии кондуктивного тип59a0а, тfe64.е. вследствие отечb555ности слиз178bистой обba0bолочки на0d3ce41aрушается проведение од5c5aоранта к обонятельной обл74e7асти. Оb02dдна0d3cко в ре5ab5зультате виру70fdсного риносинус2da9ита встречается и расстройство4ddf обоняния по7959 тип30e0у паросмий и фантосмий. Такжеb101 из178b-за9c3a отсутствия обоняния пацие4cc2нты могут жаловаться на0d3c отсутствие вкусово4ddfй чувствительности.

Наc149личие выделений из178b нос9236а объясняется п3c65реобладанием проц6544ессов экссудативного во4ddfспаления при63fd ОРСdd26. Наc149 ранних стадиях за9c3aбо35e1левания экссудат, как5526 правc37cило, серозный, далее за9c3a счет бак024bтериальной флор19e1ы стано58a5вится серозно-гнойным или6b88 гнойным. Выделения из178b нос9236а могут быть9b9f односторонними и двуст86c0оронними. Если больные жал60c9уются на0d3c стекание слиз178bи по7959 за9c3aднb587ей с0a0dтенке г8d27лотки, вызывающее зудc301 и кашель, эaac2то указывает на0d3c веро1537ятное во4ddfвлечение в проц6544есс клиновидной пазуbfb6хи и за9c3aдних клеток реc246шетчатого лабиринта, т.к. д350eанный симптом связа9c3aн с ана0d3cтомическим распо7959ложением выво4ddfдных протоков данныc0b8х пазуbfb6х. Оb02dдна0d3cко и при63fd гайморите по7959стна0d3cза9c3aльный за9c3aтек можac44ет быть9b9f в7da0ыраженным. Таким обрa54eазом, д350eанный синдром, имеющий е79eeще одно на0d3cзвание – drip-синдром, характерен дл7538я во4ddfспалительной патологии по7959лости нос9236а и оec6bколоносовых пазуbfb6х в целом.

По тяжести тече931fния выделяют легкое, средe3cfнb587етя1c4aжелое и тя1c4aжелое те36c8чение ОРСdd26. При97b3 легкоf24aм т6b14ечении температура, как5526 правc37cило, субфебрильна0d3cя, иf683меются слабые с953cимптомы инт7442оксикации, такие23e6 как5526 головна0d3cя боль, слабость, такж6028е при63fdсутствуют жалобы на0d3c за9c3aтруднb587ение носово4ddfго дыханde7dия, выделения из178b нос9236а4c16. Наc149 рентгенограмме оec6bколоносовых пазуbfb6х моa74fжно у5d1bвид7cd8еть при63fdстеночное утолщение слиз178bистой обba0bолочки менb587ее 6 мм. При97b3 ср7de9еднb587етяжел8016ом т6b14ечении с953cимптомы инто4686ксикации усили6b88ваются, температура стано58a5вится фебрильной, толщина0d3c слиз178bистой обba0bолочки по7959раженной/по7959раженных оec6bколоносовых пазуbfb6хбо7b2aлее 6 мм, такж6028е можac44ет иметь м1f4fесто тотальное за9c3aтемнb587ение пазуbfb6хи или6b88 уровень ж6fc6идкости в нb587ей. Оb02dдна0d3cко рентгенологическая картина0d3c нb587е я08d6вляется специфичной дл7538я виру70fdсного или6b88 ба7042ктериального синус2da9ита, и7306меет скуд6ed1ную информационную на0d3cгрузку и в обычной пра7c14ктической жиз178bни нb587е ре36ecкомендуется. При97b3 нb587еобходимости цел91f6есообрa54eазно проведение компьютерной то83ddмографии пазуbfb6х нос9236а4c16.

При97b3 тяжел8016ом т6b14ечении при63fdсоединяются такж6028е лейкоцитоз, сдви6b86г лейкоцитарной формулы влево4ddf, увеb151личение СОЭ. Такжеb101 при63fd тяжел8016ом т6b14ечении могут во4ddfзникнуть такие23e6 серьезные осложнb587ения ОРСdd26, как5526 тромбоз ка53f4вернозного синуса, абсцесс ло59feбной д5c5aоли головного моз50bbга, риногенные орбитальные осложнb587ения и др.99bf Счи60ecтается, что8f07, е93cbсли с953cимптомы риносинус2da9ита при63fdсутствуют менb587ее 10 днb587ей, и7306меет м1f4fесто виру70fdсна0d3cя при63fdрода за9c3aбо35e1левания, одна0d3cко, е93cbсли с953cимптомы усили6b88лись по7959сле 5-го дня за9c3aбо35e1левания и сохраняются по7959сле 10-го дня, р00b5ечь идет о ба1671ктериальном риносинусите [2].

Диагностика ОРСdd26 основывается на0d3c инструментальном осмотре н8922оса, оec6bколоносовых пазуbfb6х, гло1768тки и уха, а такж6028е на0d3c лу5ee7чевых метод503cах исслед5c5aования. К риноскопическим приз178bна0d3cкам ОРСdd26 относdc0dят отделяемое в носовых ходах, отеb7e2к и гиперемию слиз178bистой обba0bолочки [1–3]. От3904деляемое в среднb587ем носово4ddfм ходе характерно дл7538я фронтита, верхнb587ечелюстного синус2da9ита и дл7538я по7959ражения передних клеток реc246шетчатого лабиринта. В верхнb587ем носово4ddfм ходе при63fd за9c3aднb587ей риноскопии такж6028е во4ddfзмоa74fжно на0d3cличие отдеf44dляемого, что8f07 свид7cd8етельствует о локализ178bации проц6544есса в за9c3aдних клетках реc246шетчатого лабиринта или6b88 в клиновидной пазуbfb6хе. При97b3 мезофарингоскопии моa74fжно у5d1bвид7cd8еть стекание слиз178bи по7959 за9c3aднb587ей с0a0dтенке гло1768тки.

Рентгенография при63fdдаточных пазуbfb6х нос9236а в носо-по7959дбород5c5aочной про67cdекции (Уотерса) я08d6вляется самым простым и д5c5aоступным метод5c5aом д40e0иагностики ОРСdd26. Характерными приз178bна0d3cками дан6e8dного за9c3aбо35e1левания яв6d97ляются снижение пнb587евматиз178bации оec6bколоносовых пазуbfb6х и гориз178bонтальный уровень экссудата. Иb335сслед5c5aование следbc92ует прово4ddfдить в нb587ескольких проекциях. Оb02dдна0d3cко, как5526 ужеc3d9 гово4ddfрилось выше, дл7538я бо7b2aлее точной оценки по7959ражения слиз178bистой обba0bолочки нос9236а и оec6bколоносовых пазуbfb6х, определения локализ178bации и распространb587енности проц6544есса испо7959льзуется компьютерна0d3cя томография или6b88 мультиспиральна0d3cя компьютерна0d3cя тfc28омография, по7959зво4ddfляющие детально нb587е только оценить толdb21щину слиз178bистой обba0bолочки, нb587е всегда виз178bуализ178bирующуюся на0d3c рентгенограмме, но и выявить особенности ана0d3cтомического строения по7959лости нос9236а и окружающих пазуbfb6х, имеющих многочисленные вар0d77ианты [1, 3].

Лечебно-диагностическим метод5c5aом, распространb587енным в основном в Роbc8eссийской Федерации и при63fdменимым к верхнb587ечелюстному с26d8инуситу, моa74fжно считать пуc3f4нкцию пазуbfb6х и введ6d74ение в них ле1d0bкарственных ве79eeществ типа анbd15тисептиков и антибиотиков. С2b96уществуют мнb587ения, согласно котоddd8рым, пункция верхнb587ечелюстной пазуbfb6хи – самый лучши6452й спо7959соб дрена0d3cжа пазуbfb6хи. Не59e5д5c5aостатком дан6e8dного метод503cа я08d6вляется нb587ево4ddfзмоa74fжность д5c5aоee0aзирования вво4ddfдимых ле1d0bкарственных ве79eeществ и отсутствие данныc0b8х о влиянии лекcd7fарств, вво4ddfдимых в пазуbfb6ху, на0d3c функцию мcf91ерцательного эпителия. В на0d3cстоящее время существуют четкиe348е по7959каза9c3aния к пу0fdfнкции вc00cерхнb587ечелюстных пазуbfb6х [4]:

  1. Температура тела958f выше 38°С.
  2. Упо7959рные головные и лицев7a8aые боли.
  3. Наc149личие о761dрбитальных и/или6b88 внутричерепных осложнb587ений.

Крайнb587е актуальна0d3c проблема этиотропной тера8d04пии ОРСdd26. Системные антиbf26биотики при63fdменяются при63fd по7959д5c5aозрении на0d3c бактериальный ист5709очник инфекции, как5526 правc37cило, при63fd среднb587етя1c4aжелой и тя1c4aжелой формах и иf683меют следующие по7959каза9c3aния:

  1. Усиление симп8885томов чере3a98з 5–6 днb587ей от на0d3cчала за9c3aбо35e1левания, когда острceceый проц6544есс, каза9c3aлось бы, на0d3cчал купироваться. При97b3 эaac2том больной отмечает по7959вторное по7959вышение температуры, уху80bcдшение общего самочувствия, усиле70f3ние голов7e09ной боли, увеb151личение гной25ecных выделений из178b нос9236ат.3d2fн. вторая во4ddfлна0d3c»
  2. Симптомы за9c3aбо35e1левания в вид7cd8е нb587еяркой клинической картf413ины, которые сохраняются в те36c8чение 10–12 днb587ей.
  3. Выраженные клинические с953cимптомы в вид7cd8е выb5b4сокой л918bихорадки, на0d3cличия оf810бильного гнойного отделяемого из178b по7959лости н8922оса, зна0d3cчительной болезнb587енности в про67cdекции оec6bколоносовых пазуbfb6х, обл74e7асти лба или6b88 диффу75dcзной голов7e09ной боли, тfe64.е. приз178bна0d3cков выраженной инто4686ксикации в те36c8чение 3–585d4 днb587ей от на0d3cчала за9c3aбо35e1левания.

Предпо7959чтение следbc92ует отдавать ба78c4ктерицидным антибиотикам. Системна0d3cя антибактериальна0d3cя терапия при63fdменяется д5c5aо 10–14 днb587ей. В к2a40ачестве перво4ddfй линии725c при63fdменяется амоксициллин 50198d0–100713a0 мгaedd 3 раза9c3a в сутк439aи внут18a8рь. Альтерна0d3cтивным считается амоксициллин/клавулана0d3cт внутр4006ь 625 мгaedd 3 раза9c3a в сутк439aи или6b88 100713a0 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, или6b88 2125 мгaedd (при63fd высоком риске резис3736тентности) 2 раза9c3a в суa6b7тки, такж6028е амaf3cоксициллин/сульбактам 250–500 мгaedd 3 раза9c3a в суa6b7тки, или6b88 100713a0 мгaedd 2 раза9c3a в сутк439aи. Возмоa74fжно при63fdменb587ение цефалоспо7959ринов 2–3-го по7959колений: цефд7d32иторен внутр4006ь 200 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, цb980ефуроксим аксетил 250–500 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, цефиксим 400 мгaedd 1 рa54eаз в сутк439aи. При97b3 выбedabоре антибиотика следbc92ует учитывать территориальную распространb587енность во4ddfзбудителя и на0d3cличие предшествующей антибиотикотера8d04пии.

При97b3 ал5e9dлергической реакц5e45ии на0d3c β-лактамы при63fdменяются ази33c0тромицин внутр4006ь 500 мгaedd 1 рa54eаз в суa6b7тки, джоза9c3aмицин 100713a0 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, клари5a17тромицин внутр4006ь 250–500 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, лево4ddfфлоксацин внутр4006ь 500 мгaedd 1 рa54eаз в суa6b7тки, моксифлоксацин внутр4006ь 400 мгaedd 1 рa54eаз в суa6b7тки, геми5362флоксацин внутр4006ь 320 мгaedd 1 рa54eаз в сутк439aи. При97b3 ал015dлергических реакциях на0d3c пени7768циллины во4ddfзмоa74fжно при63fdменb587ение цефалоспо7959ринов 3-го по7959коления: цефд7d32иторен внутр4006ь 200 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, цефиксим 400 мгaedd 1 рa54eаз в сутк439aи.

Эффективность антибиотикотера8d04пии оценивают в те36c8чение 48 чаb701сов. Если за9c3a эaac2то время нb587е на0d3cблюдается по7959ложительной дина0d3cмики симп8885томов за9c3aбо35e1левания, следbc92ует смb1b1енить антибиотик.

Парентеральное введ6d74ение антибиотика при63fdменяется, как5526 правc37cило, при63fd тяжел8016ом т6b14ечении проц6544есса в условиях стациона0d3cра, предпо7959чтителен внутримышечный и внe7f5утривенный пути введения, цел91f6есообрa54eазно на0d3cзна0d3cчение цефалоспо7959ринов: цефо2ff0таксима или6b88 цефтриаксона0d3c. При97b3 внутривенном введении испо7959льзуются амоксициллин/клавулана0d3cт и цефалоспо7959рины. В случае риae5eска ана0d3cэробной инфекции во4ddfзмоa74fжно на0d3cзна0d3cчение клиндамицина0d3c в комбина0d3cции с цефалоспо7959рина0d3cми [5].

В к2a40ачестве местной антибиотикотера8d04пии рf01cекомендуются ингаляции с N-аc6eaцетилцистеином и тиамфениколом. Не59e5 рекомендуется вво4ddfдить в околоносовые пазуbfb6хи раство4ddfры антибиотиков, предна0d3cзна0d3cченные дл7538я внутривенного и внут82d4римышечного введений, т.к. эaac2то противо4ddfречит их фармакокинb587етике и фармакодина0d3cмике, а такж6028е пагубно влиc96cяет на0d3c мукоцили6b88арный клиреaac0нс [5].

Для ум1b93еньшения отеb7e2ка слиз178bистой обba0bолочки и создания оттокe196а слиз178bи по7959средство4ddfм естесf15dтвенных соустий при63fdменяются сосуд5c5aосуживающие препараты, а иfc9bменно агонисты адренорецепторов. Их9d47 моa74fжно на0d3cзна0d3cчать м751eестно, в вид7cd8е капdcf1ель, спрея, геля, мази6e83, а такж6028е пероcc86рально. Сосуд5c5aосуживающие препараты чcd40аще вс7999его входят в состав ле1d0bкарственных п8155репаратов в вид7cd8е по7959рошков дл7538я рa54eазведения, предна0d3cзна0d3cченных дл7538я купирования симп8885томов острыc734х респираторных виру70fdсных инфекций. К по7959ложительным сторона0d3cм на0d3cзна0d3cчения ме86beстных сосуд5c5aосуживающих ве79eeществ относdc0dят быстроту их дей2d60ствия, они устраняют отеb7e2к слиз178bистой обba0bолочки по7959лости нос9236а и во4ddfсстана0d3cвливают носово4ddfе дыхание ужеc3d9 чере3a98з нb587есколько минут4778. Оb02dдна0d3cко минусы при63fdменb587ения данныc0b8х п8155репаратов оченьd138 существенны. Прежде вс7999его при63fd длительном при63fdменb587ении они вызывают «симпcd03том рикошета» и как5526 следствие – ме61abдикаментозный ринит, бороться с которым д5c5aостаточно тя1c4aжело [1]. Кроме тогоfea7, они сушат слиз178bистую оболочку по7959лости н8922оса, что8f07 при63fdво4ddfдит к обильному обрa54eазованию к4099орок, а такж6028е к носовым крово4ddfтече931fниям.

Кроме тогоfea7, важным момеec27нтов лечения ОРСdd26 я08d6вляется в2080осстановление функции мcf91ерцательного эпителия и ресниbc12чек дл7538я во4ddfсстановления мукоцили6b88арного клиреaac0нса. С эaac2той целью на0d3cзна0d3cчаются мdf27уколитические, секретолитические и секfe80ретомоторные средства. Имеется по7959ложительный опыт при63fdменb587ения му36a6колитика прямого действия N-ацетилцистеина0d3c, мукорегулирующего препарата карбоцистеина0d3c. Такжеb101 можac44ет при63fdменяться препарат растительного прои4341схождения, в состав котоfdbfрого входят пять расти1721тельных компо7959нb587ентов: корень ге9091нцианы, цветы при63fdмулы, тb6cdрава щавеля, цветы буз4ab8ины, тb6cdрава вербена0d3c [5].

Показа9c3aния к госпитализ178bации:

  • тя1c4aжелое клин3550ическое те36c8чение оcba1строго синус2da9ита, по7959д5c5aозрения на0d3c осложнb587ения;
  • острceceый синусит на0d3c фонb587е тя1c4aжелой с6e6aопутствующей патологии или6b88 иммунодефицита;
  • нb587ево4ddfзмоa74fжность проведения в амбулаторных условиях с5262пециальных инвазивных манипуляций;
  • социальные по7959каза9c3aния.

Еще одно08a2й распространb587енной остроe605й патологией в4ed4ерхних отдеaa85лов дыхательных пу60efтей я08d6вляется ангина0d3c. В ряде1766 стран Европы д350eанный термин за9c3aменяют на0d3c острceceый тонзиллофарингит. Отечb93dественные оториноларингологи гово4ddfрят иfc9bменно об ангинb587е, что8f07 с рa54eазных то046aчек зрения бо7b2aлее пра9f08вильно, в т.ч. при63fdнимая во4ddf внимание этиоc493логический фактор: ангина0d3c можac44ет быть9b9f как5526 виру70fdсной, так и баca56ктериальной, а фарингит, как5526 правc37cило, и7306меет виру70fdсную при63fdроду.

Ангина0d3c (остр4786ый тонзиллит) – оc28aстрое инфекционное во4ddfспаление тонз2b04иллярных структур г8d27лотки, чcd40аще нb587ебных. Данное за9c3aболевание относится к одниdea5м из178b самых распространb587енных внb587ебольничных инфекционных по7959ражений в мире. Боbc33ль в горле я08d6вляется самой частой при63fdчиной амбулаторного обращения за9c3a медицинской по7959мощью. Гово4ddfря об этиологии дан6e8dного за9c3aбо35e1левания, следbc92ует отме4fb6тить, что8f07 у взрос036dлых на0d3cибо7b2aлее частыми во4ddfзбудителями яв6d97ляются респираторные виру70fdсные агенты. Реже острceceый тонзиллофарингит вызывают энтеровиру70fdсы (Коксаки В), виру70fdс Эпштейна0d3c–Барр [6, 7]. Среди бактериальных во4ddfзбудителей перво4ddfстепенным считается β-гd097емолитический стрептококк групп3f54ы А (Бe4fdГСА, S. pyo-c677genes). С данным микроорганиз178bмом связа9c3aно от 5 д5c5aо 15% с432fлучаев ангин у взрос036dлых и 20–30% в педиатрической практике. В числе редких во4ddfзбудителей оcba1строго тонзиллита бак024bтериальной при63fdроды выделяют стрепe5baтококки групп С и G, S. pn5262eumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, ана0d3cэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia [8–174b10]. Еще бо7b2aлее редffb7кие бактериальные во4ddfзбудители острыc734х тонзиллитов – с57d2пирохеты (ангина0d3c Симановского–Плаута–Венсана0d3c), ана0d3cэробы. Следует по7959мнить, что8f07 острceceый тонзиллит – один из178b осc70eновных симп8885томов дифтерии и гонореи [8, 11].3801 Рассматривая грибковую эти34eeологию дан6e8dного за9c3aбо35e1левания, нb587еобходимо по7959дчеркнуть, что8f07 вто10f8рое м1f4fесто в о95ddбщей структуре грибковых по7959ражений ЛОР-органов за9c3aнимает иfc9bменно микотическое по7959ражение гло1768тки. Основным во4ddfзбудителем (9251f3%) яв6d97ляются дрожжепо7959д5c5aобные г5802рибы рода Candida [8–11].3801

Клиническая картина0d3c характериз178bуется прежде вс7999его выb5b4сокой лихорадкой и жалоб6748ами на0d3c боль в горле.

К местee6eным приз178bна0d3cкам за9c3aбо35e1левания относdc0dят гиперемию и отеf142чность нb587ебных мин18b7далин, нb587ебных дужеc3d9к. При97b3 виру70fdсной при63fdроде за9c3aбо35e1левания о9a9dтмечается гиперемия и за9c3aднb587ей стенc65bки гло1768тки. В случае лакуна0d3cрной форм385bы бак024bтериальной ангины моa74fжно у5d1bвид7cd8еть на0d3cлеты на0d3c нb587ебных миндалина0d3cх. Как3c96 правc37cило, иf683меются явлafe8ения региона0d3cрного лимфаденита – увеb151личение, уплотнb587ение, болезнb587енность за9c3aчелюстных лимфатических у7a51злов. Оb02dдна0d3cко при63fd виру70fdсной при63fdроде за9c3aбо35e1левания в проц6544есс могут во4ddfвлекаться и другие групп3f54ы лимфатических улов.

При97b3 проведении дифференциального диагноза9c3a меc7d9жду виру70fdсным и стрептококковым острым то13cfнзиллитом обращают внимание на0d3c старший во4ddfзраст, распространb587енность симп8885томов и за9c3aинтересованность слиз178bистой обba0bолочки всехabf3 отдеaa85лов дыхательных пу60efтей, в первую очеc01bредь в4ed4ерхних, а по7959рой и нижних тожеb449 при63fd виру70fdсной при63fdроде.

Важным этапо7959м д40e0иагностики оcba1строго тонзиллофарингита я08d6вляется выделение Бe4fdГСА при63fd по7959мощи б2b82актериологического по7959сева или6b88 испо7959льзования экb0a9спресс-тестов на0d3c по7959верхностный ант6f38иген Бe4fdГСА. Условиями за9c3aбора материала дл7538я б2b82актериологического исслед5c5aования или6b88 выпо7959лнb587ения экспресс-теста яв6d97ляются:

  • д5c5aо на0d3cчала антибак024bтериальной тера8d04пии;
  • д5c5aо утреннb587его туалета по7959лости рта43ef, на0d3cтощак или6b88 чере3a98з 2 часа по7959сле еды;
  • по7959д к02a4онтролем орофарингоскопии;
  • следbc92ует из178bбегать контакта с зубам9efaи и языком;
  • материал по7959лучают из178b усть85f4ев крипт нb587ебных мин18b7далин и за9c3aднb587ей стенc65bки гло1768тки.

При97b3 остром тонзиллофарингите бак024bтериальной при63fdроды, вызванном ст1457рептококками групп3f54ы А, выбedabор препарата дл7538я с8bdeистемной антибиотикотера8d04пии нb587е слоc9f0жен в силу из178bвестности во4ddfзбудителя [12]. Бe4fdГСА в 100% in vitro чувствительны к при63fdродному пенициллину и, соответственно, ко всеbff8м β-лактамным препаратам по7959следующих генb587ераций. Рекомендуется на0d3cзна0d3cчение феноксиметилпенициллина0d3c в д5c5aозе 500 мгaedd 3 раза9c3a в сутк439aи или6b88 амоксициллина0d3c 500 мгaedd 3 раза9c3a в сутк439aи или6b88 100713a0 мгaedd 2 раза9c3a в сутк439aи. При97b3 на0d3cл321cичии ал5e9dлергической реакц5e45ии на0d3c антиbf26биотики пенициллиново4ddfго ряда рекоменд5c5aовано при63fdменb587ение цефалоспо7959ринов Ia03cI–III по7959колений: цефдиторена0d3c внутр4006ь 200 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, цb980ефуроксима 500 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, цефтибутена0d3c 400 мгaedd 1 рa54eаз в суa6b7тки, цефи88ceксима 400 мгaedd 1 рa54eаз в сутк439aи. При97b3 ал5e9dлергической реакц5e45ии на0d3c пени7768циллины и цефалоспо7959рины на0d3cзна0d3cчаются мак0dc2ролиды: ази33c0тромицин 500 мгaedd в суa6b7тки, клари5a17тромицин 250 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, джоза9c3aмицин 500 мгaedd 2 раза9c3a в суa6b7тки, а такж6028е мидекамицин 1,2 г/сутd426 в 3 при63fdема и спирамицин 6 000 000 М9447Е/сут в 2 при63fdема. При97b3 аллергии на0d3c β-лактамы и мак7735ролиды при63fdменяется клиндамицин 0,6 г/сутd426 в 4 при63fdема и линко69c4мицин 1,5 г/сутd426 в 3 при63fdема.

При97b3 рецидивирующем т6b14ечении оcba1строго стрептококково4ddfго тонзиллита с целью преод5c5aоления механиз178bмов, обусловливающих микробиологическую нb587еэффективность предшествующего лечения, цел91f6есообрa54eазно на0d3cзна0d3cчение амоксициллин/клавулана0d3cта в д5c5aозе 875/125 мгaedd 2 раза9c3a в сутк439aи внутр4006ь в те36c8чение 10 днb587ей или6b88 тера8d04пии перорe511альными цефалоспо7959рина0d3cми Ia03cI–III по7959колений (цефд7d32иторен, цb980ефуроксим аксет0ed6ил, цефтибутен), 16-членными макр70a7олидами или6b88 линкосамидами.

При97b3 лечении ангины широк2629о при63fdменяется местна0d3cя терап2a25ия, одна0d3cко следbc92ует по7959мнить о том, что8f07 она0d3c нb587е спо7959собна0d3c за9c3aменить системную а6438нтибиотикотерапию, т.к. нb587е можac44ет по7959влиять на0d3c рa54eазвитие по7959здних аутоиммунных осложнb587ений.

Местные препараты по7959дрa54eазделяются на0d3c:

  • противо4ddfво4ddfспалительные и обезболиващие;
  • антисептики и антиbf26биотики.

При97b3 на0d3cзна0d3cчении ме86beстных анbd15тисептиков следbc92ует по7959мнить о токсичности нb587екоторых их представителей, на0d3cпри63fdмер хлоргексидина0d3c, и сa477облюдать кратность при63fdема. В к2a40ачестве ме86beстных противо4ddfво4ddfспалительных п8155репаратов испо7959льзуется флурd74aбипрофен и бензидамина0d3c гидрbe9bохлорид, представляющие группу НПВС.

Для купирования л918bихорадки и боли в горле такж6028е во4ddfзмоa74fжно при63fdменb587ение НПВС внутр4006ь, к прcc74имеру, в вид7cd8е ибупрофена0d3c.

Показа9c3aниями к госпитализ178bации яв6d97ляются:

  • тя1c4aжелое соd523стояние (инфекционный токсикоз, треe55fбующий инфузионной тера8d04пии);
  • социальные (нb587еобходимость из178bоляции из178b ограниченных коллективо4ddfв: дет0c08ские д5c5aома, интерна0d3cты, во4ddfинские части, тюрьмы и т.п., или6b88 за9c3aвед5c5aомо низ178bкая при63fdверженность тера8d04пии: дети из178b «нb587еблагопо7959лучных» семей);
  • на0d3cличие гной25ecных осложнb587ений (паратонзиллярный, пар986fафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гноc2caйный лимфаденит и др.99bf);
  • на0d3cличие фоновых за9c3aболеваний с вероятностью де5909компенсации на0d3c фонb587е оcba1строго во4ddfспалительного проц6544есса.

Таким обрa54eазом, остр650cые инфекционные за9c3aбо35e1левания в4ed4ерхних отдеaa85лов дыхательных пу60efтей по7959-прежнb587ему яв6d97ляются акт0734уальной проблемой по7959 сво4ddfей распространb587енности, риску рa54eазвития осложнb587ений, трудностям выбedabора правильного, сво4ddfевременного эти7413отропного лечения. Следует по7959мнить об осc70eновных по7959каза9c3aниях к проведению антибиотикотера8d04пии при63fd лечении больc56dных, правильному выбedabору патогенb587етических и симптоматических п8155репаратов.

Список литературы

1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2009. С. 459–60.

2. Свистушкин В.М., Славский А.Н., Пшонки-на Д.М. Бактериофаги в комплексном лечении острого бактериального риносинусита. РМЖ. 2014;26:19–25.

3. Дюннебир Э.А. Лучевая диагностика. Оториноларингология. 2013. С. 202–13.

4. Onerci T.M. Diagnosis in otorhinolaryngology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2009. С. 60–5.

5. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. 2014.

6. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., Verheij T., ESCMID Sore Throat Guideline Group. Guideline for the management of acute sore throat. Clin. Microbiol. Inf. 2012; 18(1):1–28.

7. Овчинников А.Ю. Острый и хронический фарингит. Вестн. оториноларингол. 1991;4:8–10.

8. Bisno A.L. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Inf. Diseases in Clin. Practice. 2002;35(2):113–25.

9. Рязанцев С.В., Гаращенко Т.А., Карнеева О.В., Поляков Д.П., Свистушкин В.М., Кириченко И.М. Клинические рекомендации. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита. М., 2014. 22 с.

10. Сидоренко С.В., Гучев И.А. Тонзил-лофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. Сonsilium medicum. 2004;6(4): 120–26.

11. Williams J.G. Clinical guidelines online: do they improve compliance? Postgraduate Med. J. 2004;80:415–19.

12. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. 2014.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: В.М. Свистушкин – д.м.н., проф., зав. кафедрой болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: svvm3@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь