Наружный генитальный эндометриоз: взгляд репродуктолога

Как известно, эндометриоз (ЭМ) является чрезвычайно распространенным заболеванием, которое чаще всего встречается среди пациенток репродуктивного возраста. В практической деятельности гинеколога-репродуктолога каждая третья пациентка, обращающаяся с проблемой бесплодия, страдает ЭМ. При этом нередко приходится сталкиваться с тем, что ранее у таких женщин уже проводилось специальное лечение. Однако чаще оно соответствовало тактике ведения пациенток с болевым синдромом, не планирующих беременность. Это приводит к необоснованным материальным и временным затратам, что в долгосрочной перспективе снижает шанс на зачатие. Задача настоящей публикации – объединить данные зарубежных и российских руководств по методам лечения пациенток с ЭМ, чтобы сформировать среди всех гинекологов единую тактику ведения данной группы больных и ускорить нелегкий путь женщины к рождению ребенка.

Эндометриоз и бесплодие: а есть ли связь?

Известно, что бесплодием страдают не все пациентки с эндометриозом (ЭМ), а лишь 35–50 % [35]. Возможно, это связано с разной степенью тяжести заболевания, т. к. частота бесплодия растет по мере усугубления тяжести ЭМ (рис. 1).

Связь между ЭМ и бесплодием продолжает активно изучаться и обсуждаться. Исследования на животных [9] и некоторые клинические исследования [18, 26] свидетельствуют о неблагоприятном влиянии ЭМ на репродуктивную функцию. Так, показатель ежемесячной фертильности у женщин
с ЭМ ниже, чем у женщин без ЭМ (0,02–0,10 и 0,15–0,20 соответственно) [26]. Подтверждена более высокая распространенность этого заболевания среди женщин с бесплодием по сравнению с женщинами, которым проведена добровольная хирургическая стерилизация [17].

Пока отсутствует полное понимание механизмов, лежащих в основе бесплодия, связанного с ЭМ. При более распространенных формах ЭМ бесплодие может быть связано с нарушением анатомии органов малого таза вследствие спаечного процесса, приводящего к механической окклюзии маточных труб, нарушением процессов выхода яйцеклетки из яичника в момент овуляции. Болевой синдром, возникающий при половых актах (глубокая диспареуния), также может являться причиной бесплодия, т. к. затрудняет регулярную половую жизнь. При минимальном или умеренном ЭМ связь со снижением фертильности менее очевидна, и до настоящего времени нет никаких убедительных доказательств, подтверждающих наличие точного биологического механизма бесплодия у таких пациенток [22].
Большинство данных о связи между ранними стадиями ЭМ и бесплодие получено в ходе проспективных исследований с использованием внутриматочной инсеминации спермой донора, при которой показатель ежемесячной фертильности составил 0,12 у женщин без ЭМ и 0,036 у пациенток с минимальными проявлениями болезни [29].

Важную роль в этих нарушениях отводят абсолютной или относительной гиперэстрогении, характерной для ЭМ, которая может приводить к функциональной неполноценности маточных труб, нарушениям процессов овуляции, к формированию синдрома неовулировавшего фолликула, недостаточности лютеиновой фазы цикла. Недавно проведенный обзор литературных данных указывает на возможную роль локального воспаления, нарушения иммунного ответа и неоангиогенеза в сложных механизмах, ведущих к нарушению фертильности при ЭМ [10].

Известно, что у женщин с эндометриоидной болезнью имеется значительное количество перитонеальной жидкости [32], которая характеризуется высоким содержанием активированных макрофагов, продуцирующих цитокины: фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин-1β (ИЛ-1β),
ИЛ-6, ИЛ-8 [6, 51], а также высоким содержанием фактора роста эндотелия сосудов, фактора роста фибробластов, инсулиноподобного фактора роста-1 и трансформирующего фактора роста-β [12, 44]. Эти факторы роста проявляют абсолютно разные биологические свойства, играют важную роль в миграции, пролиферации и дифференцировке мезенхимальных клеток в процессе эмбриогенеза и влияют на жизнеспособность эмбриона. Неадекватная продукция факторов роста и медиаторов воспаления приводит к дисбалансу процессов пролиферации и апоптоза [20]. Высокие концентрации цитокинов, факторов роста и активированных макрофагов, содержащихся в перитонеальной жидкости, являются токсичными для сперматозоидов [27].

Считается, что одной из причин повышенной выработки различных воспалительных медиаторов при ЭМ является активация толл-подобных рецепторов 4-го типа (Тoll-like receptor-4, TLR4). В 1985 г. при исследовании различных мутаций у мушкидрозофилы знаменитый немецкий биолог К. Нюсляйн-Фольхард обнаружила личинки-мутанты с недоразвитой вентральной частью тела. Ее немедленная
реплика была: “Das war ja toll!” (“Вот это класс!”). Эпитет толл (классный) был позднее дан соответствующему гену в качестве его названия. В 1996 г. выяснилось, что этот ген отвечает не только за дорзо-вентральную поляризацию при эмбриональном развитии, но и за устойчивость дрозофилы к грибковой инфекции. Это открытие французского ученого Ж. Хоффмана было удостоено
Нобелевской премии 2011 г. В настоящее время известно 13 толл-подобных рецепторов млекопитающих, обозначенных аббревиатурами от TLR1 до TLR13, которые связывают различные
лиганды и продуцируются в организме различными типами клеток. У человека существует 10 толл-подобных рецепторов (от TLR1 до TLR10). Было показано, что TLR4 играет важную роль в патогенезе ЭМ. В эктопическом эндометрии экспрессия TLR4 гораздо выше, чем в нормальном.

Появляется все больше данных о влиянии ЭМ на состояние эндометрия и его роль в нарушении имплантации, что также может выступать в качестве причины бесплодия. Пока неясно, является ли это следствием нарушения васкуляризации эндометрия, или связано с иммунными нарушениями.
У женщин с ЭМ в эндометрии можно выявить повышенные уровни аутоантител к антигенам эндометрия (иммуноглобулинам G – IgG и IgA) и лимфоцитов. Недавно было показано, что у таких пациенток значительно снижае...

Н.М. Подзолкова, Ю.А. Колода, В.В. Коренная