Наружный поворот плода на головку при тазовом и поперечном положении плода

Цель. Представить собственный опыт проведения наружного поворота плода за 3-летний период на базе родильного дома № 9 г. Санкт-Петербурга.
Материалы и методы. На базе родильного дома № 9 за период с декабря 2017 г. по февраль 2019 г. проведено 58 попыток наружного поворота на головку при тазовом или поперечном положении плода. Срок гестации у всех женщин составил от 36 до 40 недель 4 дней. Во всех случаях проводилась оценка состояния плода по данным ультразвукового исследования, кардиотокографии и допплерометрии.
Результаты. Количество успешных попыток составило 69% от общего числа беременных женщин. Большая часть женщин (60%) из группы удавшихся поворотов плода родили через естественные родовые пути. У 24 женщин (41,3% от общего количества попыток переворота) удалось избежать кесарева сечения по причине неправильного положения плода в родах. Осложнение в виде преждевременной отслойки нормальной расположенной плаценты в процессе процедуры возникло в одном случае (1,7%).
Заключение. Наружный поворот плода – безопасная и эффективная процедура по снижению количества кесарева сечения. Оптимальный срок для проведения данной процедуры – 36–37 недель беременности.

Тазовое предлежание при одноплодной доношенной беременности встречается в 3–5%. Роды при таком положении плода сопряжены с увеличением риска как для плода, так и для матери. В наше время около 80–96% всех женщин, имеющих в доношенном сроке тазовое предлежание плода, выбирают кесарево сечение (КС) как метод родоразрешения для того, чтобы снизить риски для своего ребенка [1–3]. Наружный поворот плода на головку – это безопасная процедура, снижающая процент КС при беременности с тазовым предлежанием плода [4, 5]

В большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний), и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения [6, 7]. Согласно клиническому протоколу Минздрава Российской Федерации «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» от 14 апреля 2017 г., при отсутствии противопоказаний пациентке с тазовым положением плода должен быть предложен наружный акушерский поворот [7]. Эффективность наружного поворота плода крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80% [7]. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% – у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5%.

Абсолютными противопоказаниями для данной процедуры являются [7, 8]: планируемое оперативное родоразрешение путем КС по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжелая экстрагенитальная патология и т.д.); кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней [8]; противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца); патологическая/пограничная кардиотокограмма, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования; маловесный плод к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; обвитие пуповины вокруг шеи плода; тяжелая преэклампсия (ПЭ) или высокая артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек.

Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием для наружного поворота плода на головку[7]. Поскольку при ультразвуковом исследовании (УЗИ) невозможно с высокой достоверностью предположить, расположена петля пуповины рядом с шеей либо вокруг нее, в нашей практике мы использовали следующий принцип: при визуализации одной петли пуповины рядом с шеей поворот проводился в обычном режиме, при наличии нескольких петель пуповины от процедуры решено было отказаться.Относительные противопоказания [7]: синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии; ПЭ с протеинурией или значительная артериальная гипертензия; маловодие, многоводие; неустойчивое положение плода.

При обзоре зарубежной литературы мы нашли несколько статей, посвященных возможным противопоказаниям при наружном повороте плода на головку. Так, в 2 когортных исследованиях [9, 10] описываются повороты плода у беременных с рубцом на матке после предыдущих операций КС. В одном из обзоров Meeus и соавт. [10] указывают на 166 попыток поворота, и только в одном случае потребовалось экстрен...

Семенова Э.Р.