Нарушение функции почек у больных острой тромбоэмболией легочной артерии: как улучшить прогноз и тактику ведения?

Цель: изучить частоту и выраженность нарушения функции почек у больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и оценить ее влияние на исход заболевания. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 109 историй болезни пациентов (мужчин – 45%, женщин – 55%), которым в период госпитализации диагностирована ТЭЛА. Медиана возраста больных составила 67 (58; 75) лет, 14 (12,8%) пациентов умерли в стационаре. Результаты. Доля больных ТЭЛА с дисфункцией почек (рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2) составила 63,3%. Острое повреждение почек (ОПП) диагностировали по величине сывороточного креатинина (сКр) у 59,6% больных ТЭЛА, в т.ч. по исходному сКр (n=54) и сКр в динамике (n=11). Наличие ОПП у пациентов с ТЭЛА ассоциировалось с тяжестью дыхательной недостаточности, показателями коагуляционного профиля и параметрами дисфункции правого желудочка. Получена прогностическая модель, состоявшая из 3 показателей (число баллов по индексу PESI, уровень натрия в крови менее 135 ммоль/л и исходный сКр), позволившая оценить вероятность летального исхода у больных ТЭЛА. Заключение. Таким образом, в клинической практике врача при оценке риска развития неблагоприятных исходов для больных ТЭЛА целесообразен учет функции почек. Пациентам с ОПП необходимо уделять особое внимание ввиду его отрицательной прогностической значимости в отношении госпитальной летальности при ТЭЛА.

Введение

Оценка риска летального исхода пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) до сих пор остается сложной задачей. На сегодняшний день среди клинических шкал, учитывающих тяжесть ТЭЛА, наиболее валидирован индекс PESI, позволяющий оценивать риск 30-дневного летального исхода пациентов с ТЭЛА [1]. Позднее разработана и валидирована ее упрощенная версия (индекс sPESI). Основное преимущество индекса PESI заключается в надежной идентификации пациентов с низким риском 30-дневной смертности (классы PESI I и II, sPESI – 0) [1, 2]. При этом для выявления пациентов с высоким риском неблагоприятных событий достоверность индекса PESI остается сомнительной. В связи с этим сохраняется необходимость в выявлении дополнительных маркеров, позволяющих улучшать прогностическую способность существующих шкал стратификации риска [2].

Пациенты с дисфункцией почек (ДП) имеют более высокую частоту венозных тромбоэмболических осложнений по сравнению с лицами с нормальной функцией почек [3]. Кроме того, появляется все больше доказательств влияния ДП на неблагоприятные исходы (смерть) при ТЭЛА [4].

Острое повреждение почек (ОПП) является известным фактором неблагоприятного прогноза в смешанной популяции госпитализированных пациентов с сохраняющейся высокой летальностью [5]. Частота ОПП при ТЭЛА, по данным разных исследований, в основном ретроспективных, достигает 30% [6]. При этом наличие ОПП у пациентов с ТЭЛА нередко недооценивается [7].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить частоту и выраженность нарушенной функции почек у больных ТЭЛА и оценить ее влияние на исход заболевания.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 109 историй болезни пациентов (мужчин – 45%, женщин – 55%), госпитализированных в один из стационаров Нижнего Новгорода (с 2018 по 2019 г.), которым в период госпитализации диагностировали ТЭЛА. Медиана возраста больных составила 67 (58; 75) лет. В анализируемой выборке 14 (12,8%) пациентов умерли (в среднем на 10-й день госпитализации).

Диагноз ТЭЛА устанавливали в соответствии с действующими рекомендациями [1, 8]. ОПП верифицировали по критериям национальных рекомендаций. При этом ОПП по уровню сывороточного креатинина (сКр) диагностировали следующим образом: 1) с помощью исходного сКр (сКр1), который сравнивали с «базальным», соответствовавшим скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 75 мл/мин/1,73 м2; 2) за исходный принимали сКр в момент госпитализации с дальнейшей его оценкой в динамике (n=57, сКр2) через 48 часов [5].

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием специализированного пакета прикладных программ Statistica v. 10.0 (StatSoft. Ins., 2011), MedCalc 12.6.1.0. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (Р25; Р75), в %. Для сравнения количественных данных использовали U-тест Манна–Уитни и Краскела–Уоллиса. Для сравнения качественных данных использовали χ²-критерий. Оценку силы связи между признаками проводили с помощью корреляции Тау–Кендалла (τ). Для анализа независимых предикторов развития неблагоприятного исхода использовали логистическую регрессию (однофакторный и многофакторный анализы). Степень прогноза выражалась через отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Использовали ROC-анализ c построением характеристической кривой и указанием площади под кривой (AUC). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Доля больных ТЭЛА с расчетной СКФ (рСКФ) <60 мл/ мин/1,73 м2 при поступлении, которая рассматривается как ДП [9], составила 63,3%. При этом хроническая болезнь почек (ХБП) в анамнезе зарегистрирована только у трети (32,1%) больных, имевших мочекаменную болезнь или хронический пиелонефрит, или кисты и аномалии развития.

Более половины (54,1%) пациентов с ТЭЛА имели рСКФ в диапазоне 30–59 мл/мин/1,73 м2. Почти у каждого десятого (9,2%) пациента рСКФ была <30 мл/мин/1,73 м2, что говорит о выраженном нарушении функции почек.

В анализируемой выборке у 41,3% боль...

П.Ф. Климкин, З.Д. Михайлова, А.Ю. Екимовских, Н.П. Фукина, Т.А. Дементьева