Нарушение речи при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях: возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии

Нарушения речи служат частым проявлением как сосудистых, так и нейродегенеративных заболеваний головного мозга. Наличие афазии после инсульта определяет плохой прогноз восстановления в целом, значительно снижает качество жизни, что требует поиска оптимальных путей ее коррекции. При нейродегенеративной патологии нарушения речи чаще всего рассматриваются в аспекте первичных прогрессирующих афазий, при том что речевой дефект встречается гораздо чаще и типичен практически для всех форм дегенерации. В статье представлен комплексный обзор эффективности различных фармакологических и немедикаментозных методов терапии нарушений речи при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях. Предложен новый подход к классификации речевых нарушений при нейродегенеративной патологии ЦНС.

Введение

Нарушения речи, афазия – крайне распространенные состояния, которыми может проявляться как сосудистая, так и нейродегенеративная патологии [1]. Из 75 различных состояний и заболеваний, причем как общесоматических, так и неврологических, с включением более 66 тыс. пациентов, афазия оказалась на первом месте среди состояний, влияющих на качество жизни, опережая онкологическую патологию, болезни Альцгеймера и Гентингтона, другие крайне инвалидизирующие заболевания [2]. Постинсультная афазия (ПИА), по разным данным, развивается у 20–40% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Исследования последних нескольких лет свидетельствуют о том, что нарушение речи после инсульта является одним из ключевых предикторов последующей инвалидизации, по некоторым данным, значительно опережая значимость пареза и двигательных нарушений в целом [1]. Ограничение возможности коммуникации, трудности социального взаимодействия служат одним из основных факторов риска развития депрессии, тревоги, апатии, кроме того, нарушение вербального общения может в значительной степени усугублять, а также непосредственно провоцировать когнитивные нарушения и деменцию [3]. Родственники пациентов с ПИА по сравнению с теми, кто ухаживает за пациентами с последствиями инсульта, но без речевого дефекта, имеют более высокую степень депрессии, инвалидизации и в целом характеризуются более низким уровнем качества жизни [4]. Поиск оптимальных стратегий, направленных на восстановление и компенсацию нарушений речи, важен как с медицинской, так и с социальной стороны, поскольку ограничение коммуникации в значительной степени сказывается на уровне жизни не только пациента, но и всей его семьи. В данной статье будет дан обзор возможностей медикаментозной и немедикаментозной терапии пациентов с ПИА и речевыми нарушениями в рамках нейродегенеративной патологии с позиции доказательной медицины, будут обсуждаться возможности комбинации различных методик, а также дальнейшие перспективы их развития.

Постинсультные афазии и тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является наиболее эффективным методом лечения инсульта и в значительной степени может способствовать улучшению функционального исхода, уменьшению степени инвалидизации. Данные об эффективности влияния реперфузионной терапии на речевые нарушения вследствие инсульта неоднозначны. По результатам мета-анализа, уменьшение речевых нарушений на фоне ТЛТ отмечено только в первые четверо суток, при этом достоверных различий в отдаленном периоде на фоне ТЛТ и без нее не наблюдалось [5]. Более обнадеживающие результаты получены в 2019 г. На примере 45 пациентов показано, что на фоне проведения ТЛТ достоверно чаще отмечается полный регресс афатических нарушений и при дальнейшем наблюдении за группой, получавшей альтеплазу, частота встречаемости тотальной афазии была достоверно ниже по сравнению с теми, кому по каким-либо причинам тромболизис не был проведен [6]. Однако в этом исследовании «положительный» эффект заключался только в более высоком проценте пациентов с полным регрессом симптомов, при этом если афазия сохранялась, то по степени выраженности нарушений существенных различий получено не было. Многими авторами афазия признается неблагоприятным предиктором, который может предопределять плохой клинический ответ на ТЛТ, причем сила «негативного эффекта» может даже опережать общую тяжесть неврологического дефицита по NIHSS [7]. В целом афазия видится «изолированным» симптомом инсульта, зачастую не связанным и не коррелирующим с выраженностью других проявлений. Так, параллельный регресс двигательных и речевых нарушений на фоне ТЛТ отмечен только у пациентов с относительно легкими речевыми нарушениями, в тех же случаях, когда афазия расценивалась как тяжелая, отмечалась четкая диссоциация: при значительном уменьшении выраженности пареза степень афатических нарушений оставалась очень значимой, несмотря на проведенный тромболизис, и в дальнейшем определяла общую степень инвалидизации [8]. Эффективность ТЛТ при относительно «изолированной» ПИА также была наибольшей именно при легкой и умеренной степенях выраженности речевых нарушений, что даже привело к тому, что авторами работы было предложено проводить реперфузию при балле NIHSS <5, если у пациента ключевым проявлением является афатический дефект [9]. Трудности адекватной оценки эффективности ТЛТ у пациентов с ПИА и неоднозначность результатов исследований, по всей видимости, связаны с высоким процентом спонтанного восстановления речевых нарушений, которое может происходить как при активной терапии, так и в случае плацебо, что в значительной степени затрудняет проведение клинических испытаний. В любом случае пока, по имеющимся данным, явный афатический дефект должен расцениваться как симптом, который может предопределять низкий эффект реперфузионных методик, что вынуждает наиболее активно искать дополнительные возможности его восстановления.

Лекарственная терапия постинсультной афазии

Стимуляци...

Е.Е. Васенина, О.С. Левин