Нарушение толерантности к глюкозе и долгосрочный прогноз у больных острым инфарктом миокарда

Целью данной работы было изучение клинических исходов острого инфаркта миокарда (ОИМ) и сердечно-сосудистых осложнений при длительном наблюдении у лиц с впервые выявленным нарушением толерантности к глюкозе. В исследование включили 391 больного ОИМ, у 24,3% имелся сахарный диабет (СД). Пациентам без СД перед выпиской (в среднем на 12-й день) провели пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ, или нагрузочный тест с 75 г глюкозы). Больных разделили на 3 группы: 1-я — нормальная толерантность к глюкозе (НТГ), 2-я — аномальная толерантность к глюкозе (АТГ), включая нарушение толерантности к глюкозе (НаТГ) и впервые выявленный СД (ВВСД), 3-я — ранее известный СД. Длительность наблюдения составила 26,8±6 мес. Изучали общую и сердечно-сосудистую смертность, повторный нефатальный ИМ, инсульт, прогрессирование сердечной недостаточности, госпитализации в связи с декомпенсацией функции сердца. НТГ определили у 67,9% и АТГ — у 32,1% пациентов, среди последних у 28,7% констатировали НаТГ и у 3,4% — ВВСД. Больные с нарушениями углеводного обмена были старше, преобладали лица с абдоминальным типом ожирения. По сравнению с лицами с НТГ у больных с АТГ и СД ОИМ чаще осложнился развитием сердечной недостаточности (СН) III—IV класса по классификации Killip, снижением фракции выброса левого желудочка, развитием аневризмы левого желудочка, прогрессированием хронической СН при выписке. Общая и сердечно-сосудистая смертность при длительном наблюдении у лиц с СД и АТГ была значительно выше, чем у пациентов с НТГ (27,4, 22,1 и 11,4% соответственно; p=0,002 и 23,2, 20,2 и 10,1% соответственно; p<0,05). Повторный нефатальный ИМ и инсульт наблюдали с одинаковой частотой во всех группах, а СН >II класса по NYHA, случаи реваскуляризации миокарда и повторные госпитализации регистрировали чаще у лиц с нарушениями углеводного обмена. Латентные нарушения углеводного обмена (НаТГ и ВВСД) встречаются достаточно часто у больных ОИМ без СД и являются прогностически значимыми факторами сердечно-сосудистого риска и неблагоприятного клинического исхода в постинфарктном периоде при длительном наблюдении.

Известно, что риск смерти в результате инфаркта миокарда (ИМ) у больных сахарным диабетом (СД) значительно выше, чем у лиц без нарушения углеводного обмена [1, 2]. По данным регистра GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events), у больных с ранее установленным диагнозом СД госпитальная смертность от ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии составляет соответственно 11,7, 6,3 и 3,9%. Эти показатели значительно выше, чем у больных без СД — 6,4, 5,1 и 2,9% [3]. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в остром периоде ИМ, сохраняется на протяжении последующих нескольких лет. Смертность в течение первого года после ИМ у больных СД составляет 12—30% и достигает 45% в течение последующих 5 лет [1, 4, 5]. В странах, достигших значительных успехов в лечении острого коронарного синдрома, больные СД являются в настоящее время единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни снижается незначительно среди мужчин и увеличивается среди женщин [2, 4]. Неблагоприятный прогноз у этих больных связывают с рецидивирующей ишемией миокарда, дисфункцией левого желудочка, развитием тяжелой сердечной недостаточности, электрической нестабильностью миокарда, повторными ИМ, инсультами.

Данные литературы последних лет указывают на высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них не только при СД, но и при латентно протекающих расстройствах углеводного обмена, включая нарушение толерантности к глюкозе (НаТГ) [6—8]. Ряд клинических исследований свидетельствует о высокой частоте диагностики ранних расстройств углеводного обмена у пациентов с острым коронарным синдромом. Так, исследование GAMI (Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction) первым указало на высокий процент лиц с ранее неизвестной аномальной толерантностью к глюкозе — АТГ (включая НаТГ и впервые выявленный по результатам теста на толерантность к глюкозе СД) среди больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) и показало, что эти метаболические расстройства коррелируют с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в постинфарктном периоде [9].

Воздействие вновь выявленных нарушений углеводного обмена на долгосрочный прогноз у больных с ОИМ мало освещено в литературе. Цель данной работы состояла в изучении клинических исходов ОИМ и ССО при длительном наблюдении у лиц с впервые выявленным НаТГ.

Материал и методы

В исследование включили 391 больного с ОИМ, последовательно поступивших в Клинику кардиологии за период с января 2007 г. по декабрь 2008 г. и переживших период госпитализации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Клиники кардиологии Кишинева. Всеми пациентами подписана форма информированного согласия на участие в исследовании.

Диагноз ОИМ выставляли согласно критериям Европейского общества кардиологов (2008 г.) с учетом клинических, электрокардиографических признаков, а также уровня в крови маркеров некроза миокарда. Пациента считали больным СД при наличии установленного ранее диагноза, при приеме им сахароснижающих средств, а также при повторном определении уровня базальной гликемии >7,0 ммоль/л за время госпитализации. Лечение ОИМ проводили в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями (ангиопластика, тромболитическая и антиагрегантная терапия, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины). Всем пациентам без СД перед выпиской из больницы (в среднем на 12-й день) провели пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ, или нагрузочный тест с 75 г глюкозы). Результат ПТТГ оценивали по критериям ВОЗ (2006 г.), согласно которым, нормальная толерантность к глюкозе (НТГ) соответствует уровню глюкозы натощак <6,1 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки <7,8 ммоль/л, НаТГ диагностируется при показателях тощаковой глюкозы <7,0 ммоль/л и после нагрузки — в пределах 7,8 ммоль/л и 11,0 ммоль/л, в то время как постнагрузочная (2 ч) гипергликемия ≥1...

Давид Л.А., Гросу А.А.