Нарушения биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста

Цель исследования. Определить частоту аэробных вагинитов и этиологическую структуру нарушений биотопа влагалища у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы. Ретроспективное исследование включало анализ амбулаторных карт 122 пациенток в возрасте 18–48 лет, обратившихся с 2011 по 2016 гг. c целью исследования биоценоза нижнего отдела генитального тракта в медицинский центр РУДН. После исключения у женщин инфекций, передающихся половым путем, а также вирусных инфекций в острой фазе с целью характеристики микробиоты влагалища комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища включало микроскопию окрашенных по Граму мазков, параллельное культуральное исследование: посев на питательные среды: кровяной агар, среда Эндо, Сабуро-агар и др. (лаборатория медицинского центра РУДН), и исследование методом полимеразной цепной реакции (Независимая лаборатория, г. Москва).
Результаты. Аэробный вагинит как нозологическая форма с признаками воспалительного процесса во влагалище и высоким титром бактерий возбудителей установлен у 63 (51,9%) женщин репродуктивного возраста. Нормальный биоценоз был обнаружен у 17 (13,9%), бактериальный вагиноз – у 34 (27,9%). Грибы рода Candida были описаны в 36 (29,5%) мазках из всех образцов и более чем в трети вагинальных мазков с аэробным вагинитом – 24 (38,1%), изолированно кандидозный вульвовагинит был у 8 (6,6%) женщин. Аэробные вагиниты: в изолированном виде встречались у 19 (15,6%), в сочетании с бактериальным вагинозом – у 20 (16,4%), в сочетании с вульвовагинальным кандидозом – у 19 (15,6%) женщин.
Заключение. Данное исследование позволило конкретизировать этиологическую структуру нарушений биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, уточнить роль аэробов и факультативно-анаэробных бактерий, определить частоту микст-инфекций. Учитывая литературные данные о сложных, не до конца понятных механизмах взаимоотношения возбудителей, нередко недооцененных и приводящих к рецидивирующему течению, целесообразна этиотропная терапия как анаэробов, так и аэробов, их сочетания (клиндамицин) и других микст-инфекций: аэробов/анаэробов и грибов рода Candida (клиндамицин + бутоконазол).

Нарушения биоценоза влагалища – самая частая причина обращаемости женщин к гинекологу. Нарушение баланса вагинальной флоры связано с жалобами на зуд и жжение в области вульвы, нарушением самочувствия, отказом от сексуальных отношений и др. Нарушения вагинального биотопа согласно МКБ-Х классифицируют как:

N76.0 Острый вагинит.

N76.1 Подострый и хронический вагинит.

B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины.

N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.

N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.

Однако в практической деятельности врачей чаще используется другая классификация: бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз, трихомонадный вагинит и аэробный вагинит (АВ), описание которому дал G.G.G. Donders (2002) [1]. АВ занимает особое место, что связано с терминологической неопределенностью этой нозологической формы и отсутствием общепринятых критериев для выделения АВ из группы «неспецифических» вагинитов.

По определению G.G.G. Donders, АВ – это нарушение микробиоценоза влагалища, обусловленное снижением пула лактобацилл и развитием воспаления при участии аэробных условно-патогенных микроорганизмов: E. coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae и Staphylococcus aureus [1].

Симптоматика АВ напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса. Так, больные обычно жалуются на жжение и боль в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе, мочеиспускании, на обильные выделения и зуд в области влагалища, диспареунию. Воспалительная природа АВ становится очевидной уже при сборе анамнеза.

Термин АВ довольно спорный: обнаруженные G.G.G. Donders аэробы кишечного происхождения. E. coli и Klebsiella spp. часто входят в состав физиологического микробиоценоза влагалища (возможно, вследствие контаминации урогенитального тракта кишечной микрофлорой) [2]. Соответственно, при обнаружении условно-патогенных аэробных микроорганизмов необходимо определить их степень роста на биологических средах [3].

G.G.G. Donders и соавт. (2002, 2007) дали сравнительную характеристику АВ и БВ (табл. 1).

Как при БВ, так и при АВ нарушения биотопа (по данным микроскопии) связаны с уменьшением или исчезновением лактофлоры. Уровень рН, как правило, от 4,5 до 5 при БВ, но он может изменяться до 6–8 при АВ. БВ обусловлен активным замещением лактотрофов анаэробными микроорганизмами. Рядом авторов отмечено многообразие патогенных видов и в 1000 раз более активным их размножением в сравнении с нормальным биотопом влагалища.

С другой стороны, АВ представлены одним или несколькими одноклеточными микроорганизмами аэробного происхождения (стафило- стрептококкии и др.). Дифференциальная диагностика доступна при микроскопии мазков как окрашенных по Граму, так и не окрашенных (нативных).

У некоторых женщин аэробная флора вызывает «реактивный» ответ: не только лейкоцитоз в мазке (более 15–20 в поле зрения), но и токсическую зернистость лейкоцитов. Такая картина не характерна для БВ. Наибольшие отличия у АВ и БВ описаны в состоянии эпителия. При БВ стенка сохраняет 10–12 слоев и в мазке обнаруживают единичные эпителиоциты. При АВ в вагинальных мазках увеличивается количество промежуточных и парабазальных клеток. Рядом авторов АВ описан как «десквамозный воспалительный вагинит» [4–6].

Эпителиальные клетки экспрессируют на своей поверхности Toll-подобные рецепторы – рецепторы для распознавания микробов. Они распознают молекулярную структуру поверхности бактерий и в ответ индуцируют выработку защитных провоспалительных цитокинов [7]. Патогенная влагалищная флора активирует локальный иммунный ответ, о чем свидетельствует прирост уровня цитокинов и интерлейкинов при АВ. Противоположно этому БВ в большинстве наблюдений ассоциирован с иммуносупрессией, отрицательным иммунным ответом и нормальным или несколько повышенным количеством лейкоцитов в мазке (более 10 в поле зрения) при микроскопии.

АВ характеризуются реактивной иммунной реакцией, наибольшим количеством лейкоцитов в мазке: более 10–15 в расчете на эпителиальные клетки. Как АВ, так и БВ связаны с высоким риском инфицирования ВИЧ, инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), вирусом папилломы человека, акушерскими (преждевременные роды и др.) и гинекологическими (воспалительные заболевания органов малог...

Соловьева А.В., Гаче В.