Нарушения биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.4.126-31

10.05.2017
600

ФГАОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Цель исследования. Определить частоту аэробных вагинитов и этиологическую структуру нарушений биотопа влагалища у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы. Ретроспективное исследование включало анализ амбулаторных карт 122 пациенток в возрасте 18–48 лет, обратившихся с 2011 по 2016 гг. c целью исследования биоценоза нижнего отдела генитального тракта в медицинский центр РУДН. После исключения у женщин инфекций, передающихся половым путем, а также вирусных инфекций в острой фазе с целью характеристики микробиоты влагалища комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища включало микроскопию окрашенных по Граму мазков, параллельное культуральное исследование: посев на питательные среды: кровяной агар, среда Эндо, Сабуро-агар и др. (лаборатория медицинского центра РУДН), и исследование методом полимеразной цепной реакции (Независимая лаборатория, г. Москва).
Результаты. Аэробный вагинит как нозологическая форма с признаками воспалительного процесса во влагалище и высоким титром бактерий возбудителей установлен у 63 (51,9%) женщин репродуктивного возраста. Нормальный биоценоз был обнаружен у 17 (13,9%), бактериальный вагиноз – у 34 (27,9%). Грибы рода Candida были описаны в 36 (29,5%) мазках из всех образцов и более чем в трети вагинальных мазков с аэробным вагинитом – 24 (38,1%), изолированно кандидозный вульвовагинит был у 8 (6,6%) женщин. Аэробные вагиниты: в изолированном виде встречались у 19 (15,6%), в сочетании с бактериальным вагинозом – у 20 (16,4%), в сочетании с вульвовагинальным кандидозом – у 19 (15,6%) женщин.
Заключение. Данное исследование позволило конкретизировать этиологическую структуру нарушений биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, уточнить роль аэробов и факультативно-анаэробных бактерий, определить частоту микст-инфекций. Учитывая литературные данные о сложных, не до конца понятных механизмах взаимоотношения возбудителей, нередко недооцененных и приводящих к рецидивирующему течению, целесообразна этиотропная терапия как анаэробов, так и аэробов, их сочетания (клиндамицин) и других микст-инфекций: аэробов/анаэробов и грибов рода Candida (клиндамицин + бутоконазол).

Нарушения биоценоза влагалища – самая частая причина обращаемости женщин к гинекологу. Нарушение баланса вагинальной флоры связано с жалобами на зуд и жжение в области вульвы, нарушением самочувствия, отказом от сексуальных отношений и др. Нарушения вагинального биотопа согласно МКБ-Х классифицируют как:

N76.0 Острый вагинит.

N76.1 Подострый и хронический вагинит.

B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины.

N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.

N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.

Однако в практической деятельности врачей чаще используется другая классификация: бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз, трихомонадный вагинит и аэробный вагинит (АВ), описание которому дал G.G.G. Donders (2002) [1]. АВ занимает особое место, что связано с терминологической неопределенностью этой нозологической формы и отсутствием общепринятых критериев для выделения АВ из группы «неспецифических» вагинитов.

По определению G.G.G. Donders, АВ – это нарушение микробиоценоза влагалища, обусловленное снижением пула лактобацилл и развитием воспаления при участии аэробных условно-патогенных микроорганизмов: E. coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae и Staphylococcus aureus [1].

Симптоматика АВ напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса. Так, больные обычно жалуются на жжение и боль в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе, мочеиспускании, на обильные выделения и зуд в области влагалища, диспареунию. Воспалительная природа АВ становится очевидной уже при сборе анамнеза.

Термин АВ довольно спорный: обнаруженные G.G.G. Donders аэробы кишечного происхождения. E. coli и Klebsiella spp. часто входят в состав физиологического микробиоценоза влагалища (возможно, вследствие контаминации урогенитального тракта кишечной микрофлорой) [2]. Соответственно, при обнаружении условно-патогенных аэробных микроорганизмов необходимо определить их степень роста на биологических средах [3].

G.G.G. Donders и соавт. (2002, 2007) дали сравнительную характеристику АВ и БВ (табл. 1).

Как при БВ, так и при АВ нарушения биотопа (по данным микроскопии) связаны с уменьшением или исчезновением лактофлоры. Уровень рН, как правило, от 4,5 до 5 при БВ, но он может изменяться до 6–8 при АВ. БВ обусловлен активным замещением лактотрофов анаэробными микроорганизмами. Рядом авторов отмечено многообразие патогенных видов и в 1000 раз более активным их размножением в сравнении с нормальным биотопом влагалища.

С другой стороны, АВ представлены одним или несколькими одноклеточными микроорганизмами аэробного происхождения (стафило- стрептококкии и др.). Дифференциальная диагностика доступна при микроскопии мазков как окрашенных по Граму, так и не окрашенных (нативных).

У некоторых женщин аэробная флора вызывает «реактивный» ответ: не только лейкоцитоз в мазке (более 15–20 в поле зрения), но и токсическую зернистость лейкоцитов. Такая картина не характерна для БВ. Наибольшие отличия у АВ и БВ описаны в состоянии эпителия. При БВ стенка сохраняет 10–12 слоев и в мазке обнаруживают единичные эпителиоциты. При АВ в вагинальных мазках увеличивается количество промежуточных и парабазальных клеток. Рядом авторов АВ описан как «десквамозный воспалительный вагинит» [4–6].

Эпителиальные клетки экспрессируют на своей поверхности Toll-подобные рецепторы – рецепторы для распознавания микробов. Они распознают молекулярную структуру поверхности бактерий и в ответ индуцируют выработку защитных провоспалительных цитокинов [7]. Патогенная влагалищная флора активирует локальный иммунный ответ, о чем свидетельствует прирост уровня цитокинов и интерлейкинов при АВ. Противоположно этому БВ в большинстве наблюдений ассоциирован с иммуносупрессией, отрицательным иммунным ответом и нормальным или несколько повышенным количеством лейкоцитов в мазке (более 10 в поле зрения) при микроскопии.

АВ характеризуются реактивной иммунной реакцией, наибольшим количеством лейкоцитов в мазке: более 10–15 в расчете на эпителиальные клетки. Как АВ, так и БВ связаны с высоким риском инфицирования ВИЧ, инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), вирусом папилломы человека, акушерскими (преждевременные роды и др.) и гинекологическими (воспалительные заболевания органов малог...

Список литературы

1. Donders G.G., Vereecken A., Bosmans E., Dekeersmaecker A., Salembier G., Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG. 2002; 109(1):34-43.

2. Donders G.G. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; 21(3): 355-73.

3. Радзинский В.Е., ред. Неразвивающаяся беременность. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 176с.

4. Murphy R. Desquamative inflammatory vaginitis. Dermatol. Ther. 2004; 17(1): 47-9.

5. Nyirjesy P. Management of persistent vaginitis. Obstet. Gynecol. 2014; 124(6): 1135-46.

6. Reichman O., Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014; 28(7): 1042-50.

7. Mirmonsef P., Gilbert D., Zariffard M.R., Hamaker B.R., Kaur A., Landay A.L. et al. The effects of commensal bacteria on innate immune responses in the female genital tract. Am. J. Reprod. Immunol. 2011; 65(3): 190-5.

8. Donders G.G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG. 2011; 118(10): 1163-70.

9. Marconi C., Donders G.G., Martin L.F., Ramos B.R., Duarte M.T., Parada C.M. et al. Chlamydial infection in a high risk population: association with vaginal flora patterns. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(4): 1013-8.

10. Карапетян Т.Э., Муравьёва В.В., Анкирская А.С. Аэробные вагиниты и беременность. Акушерство и гинекология. 2013; 4: 25-8. [Karapetyan T.E., Muravyeva V.V., Ankirskaya A.S. Aerobic vaginitis and pregnancy. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2013; (4): 25-8. (in Russian)

11. Donders G.G., Ruban K., Bellen G. Selecting anti-microbial treatment of aerobic vaginitis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2015; 17: 24.

Поступила 10.02.2017

Принята в печать 17.02.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Соловьева Алина Викторовна, д.м.н. профессор кафедры акушерства гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВПО РУДН Минобрнауки России.
Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Телефон: 8 (985) 447-79-28. E-mail: av_soloveva@mail.ru
Гаче Виола, аспирантка второго года кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВПО РУДН Минобрнауки России.
Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8

Для цитирования: Соловьева А.В., Гаче В. Нарушения биоценоза влагалища
у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2017; 4: 126-31.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.4.126-31

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь