Нарушения когнитивных функций при артериальной гипертензии

01.07.2014
988

Когнитивные нарушения (КН) представляют собой одно из наиболее распространенных проявлений органического поражения головного мозга, лучше других проявлений коррелируют с объемом пораженной ткани мозга и зачастую определяют общую тяжесть состояния.

Наиболее сложные функции мозга

Когнитивные нарушения (КН) представляют собой одно из наиболее распространенных проявлений органического поражения головного мозга, лучше других проявлений коррелируют с объемом пораженной ткани мозга и зачастую определяют общую тяжесть состояния. Проблема нарушений когнитивных функций (КФ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями сегодня занимает ведущую позицию по многим причинам.

В первую очередь это прогрессивный рост количества таких пациентов, у которых возникающие расстройства приводят к снижению качества жизни, нарушению социальной и профессиональной деятельности, а в ряде случаев — к инвалидизации и развитию полной зависимости от окружающих в случае деменции. Следующая причина — это недостаточные действия врачей-специалистов (неврологов, психиатров, нейропсихологов) на тех этапах развития заболевания, когда можно реально что-то предпринять и предотвратить дальнейшее прогрессирование состояния.

Под когнитивными функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, при помощи которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Синонимами термина «когнитивные функции» являются познавательные функции, высшие мозговые или высшие психические функции:

  • Восприятие (гнозис) — способность к распознаванию информации, поступающей от органов чувств.
  • Память — способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную в течение жизни информацию.
  • Праксис — способность приобретать, сохранять и использовать различные двигательные навыки.
  • Речь — способность к вербальной коммуникации, которая включает в себя понимание обращенной речи, построение собственного речевого высказывания, чтение и письмо.
  • Управляющие функции — способность управлять своей познавательной деятельностью и поведением, в том числе ставить перед собой ту или иную задачу и контролировать ее выполнение.

Таким образом, когнитивные нарушения — это ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких из следующих КФ: памяти, праксиса, гнозиса, речи, мышления или управляющих функций. Необходимо отметить закономерность — чем выше уровень ежедневной интеллектуальной нагрузки у человека, тем быстрее он отметит начальные признаки снижения КФ, и это будет его беспокоить, в отличие от того, кто не так интенсивно эксплуатирует свой интеллект повседневно.

Показатели тестов более низкие

Роль артериальной гипертонии в формировании КН была показана в крупных эпидемиологических исследованиях, таких как Framingham, EVA Gothenburg, Honolulu-Asia Aging Study. У пациентов с АГ отмечаются более низкие результаты показателей всех нейропсихологических тестов (время реакции, пространственная и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, программирование действий, умозаключение, произвольное внимание. КН выявляются у 73% пациентов как среднего, так и пожилого возраста с длительностью АГ более 5 лет.

Сосудистая система и вещество головного мозга наряду с сердцем, почками и сетчаткой глаза являются «органами-мишенями» АГ. В процессе развития и прогрессирования АГ формируется сложный комплекс изменений всех сосудов головного мозга. Наиболее тяжелые модификации обнаруживаются во внутримозговых артериях и сосудах микроциркуляторного русла, где преобладают деструктивные изменения, выражающиеся в плазмо- и геморрагиях в стенки сосудов, первичном некрозе миоцитов средней оболочки. Эти процессы приводят к гипертоническим стенозам и облитерации артерий, разрыву их стенок, потере тонуса и образованию перегибов интрацеребральных артерий. В крупных экстрацеребральных артериях развиваются гипертрофия средней оболочки, истончение и ригидность стенок, удлинение и извитость артерий.

Развивающиеся при АГ патологические процессы в сосудистой системе головного мозга определяют поражение собственно вещества мозга с формированием гипертонической ангиоэнцефалопатии. Морфологическим субстратом этих нарушений являются мелкоочаговые и диффузные изменения преимущественно глубоких отделов головного мозга — лакуны (лакунарные инфаркты). Наиболее часто лакуны локализуются в белом веществе лобной доли, затем — в проекции скорлупы, мосту мозга, белом веществе теменной доли (в порядке убывания по частоте). Их развитие отражает определенный этап структурной перестройки церебральных артерий и артериол.

Что такое перивентрикулярное свечение?

Клинически указанные изменения могут не проявляться и не ассоциироваться с анамнестическими данными о перенесенных церебральных катастрофах, т.е. быть асимптомными. В то же время наличие множественных мелкоочаговых изменений вещества головного мозга может предварять развитие сосудистой (мультиинфарктной) деменции. Преимущественная локализация лакунарных инфарктов в лобных долях головного мозга определяет патогенез КН у таких больных.

Другим важнейшим проявлением ишемических церебральных нарушений является лейкоареоз, среди механизмов формирования которого выделяют нарушение резорбции ликвора, обусловленное резко выраженным фиброзом капилляров и венул. Все это приводит к развитию персистирующего отека и разрежения ткани мозга в перивентрикулярной области, что при компьютерно-томографическом исследовании проявляется в виде так называемого перивентрикулярного свечения — лейкоареоза. Лейкоареоз отмечается и у здоровых лиц очень пожилого возраста. Все это позволяет рассматривать АГ в качестве одного из ведущих факторов преждевременного «старения» церебральных сосудов и раннего развития изменений белого вещества мозга.

Важно понимать, что у пациентов с АГ на самых ранних этапах развития нарушения кровообращения в головном мозге в молодом и среднем возрасте почти всегда отмечаются когнитивные расстройства различной степени выраженности.

В прошлом столетии в медицине основной акцент в изучении и лечении КН делался в отношении деменции. Сегодня развитие методов диагностики и лечения недостаточности КФ привели к значительному повышению интереса к проблеме недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений.

Умеренные когнитивные нарушения

Термин «умеренные когнитивные нарушения» (УКН) впервые был предложен R. Petersen в 1999 году. Современные модифицированные диагностические критерии УКН заключаются в следующем:

  1. КН диагностируется по словам пациента или его родственников.
  2. Существует нейропсихологическое подтверждение КН.
  3. Ухудшение когнитивных способностей по сравнению с недавним прошлым.
  4. Отсутствие выраженных нарушений повседневной активности.
  5. Отсутствие деменции.

Последующее изучение синдрома УКН позволило выявить его предстадию или предумеренные когнитивные расстройства — состояние, проявляющееся снижением КФ, которое находит свое отражение в жалобах пациента, особенно с исходно высоким уровнем интеллекта и хорошим образованием, и выявляется клинически только при выполнении очень сложных нейропсихологических тестов, а может и вовсе не выявляться.

Еще более легкий вариант — субклинические, субъективные или латентные, когнитивные расстройства — состояние, когда снижение КФ ощущается тем же высокообразованным пациентом, которому каждый день нужно эксплуатировать свой интеллект, и это заставляет его обратиться к врачу, но данное состояние никогда не выявляется нейропсихологическими тестами. Субклинические и предумеренные КН объединили термином легкие КН. Популяционные исследования распространенности легких КН до настоящего времени не проводились. Однако можно предположить, что их распространенность не уступает распространенности УКН и может составлять более 44% у пациентов с имеющимися АГ или/и атеросклерозом. Раннее выявление потенциально излечимых когнитивных расстройств — одна из важных задач современного врача-невролога.

В долговременных эпидемиологических исследованиях была показана не только связь АГ с развитием КН и деменции, но и терапевтические возможности гипотензивной терапии в снижении риска развития деменции. В последние годы множество данных указывает на то, что определенную защитную роль может играть стимуляция ангиотензиновых (АТ) рецепторов 2-го типа при повышении уровня ангиотензина II в крови.

Связано это с тем, что ангиотензин II, стимулируя АТ рецепторы 1-го типа, вызывает вазоконстрикцию проксимальных, относительно крупных сосудов мозга, тем самым защищая дистальные сосуды от образования аневризм Шарко—Бушара и их разрыва. A. Fournier et al. предположили, что стимуляция АТ рецепторов 2-го типа способствует образованию коллатералей и повышает устойчивость нейронов к аноксии при ишемии мозга. В дальнейших исследованиях было показано, что препараты, повышающие уровень ангиотензина II в крови при снижении АД, способствуют более выраженной церебропротекции, чем лекарственные средства, уменьшающие его содержание. К препаратам, повышающим концентрацию ангиотензина II в крови, относятся блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, дигидропиридиновые антагонисты кальция и короткодействующие недигидропиридиновые антагонисты кальция.

В.Н. ШИШКОВА, старший научный сотрудник ГУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации», кандидат медицинских наук; Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь