Нарушения мочеиспускания: новые стандарты – новые подходы

В последнее время урологи всего мира все чаще говорят о смене концепции терапии, отмечая, что «лечить необходимо не болезнь, а пациента». Это привело к тому, что врачи стали разбирать отдельные (порой весьма нестандартные) жалобы больных и ушли от формулировки шаблонных диагнозов. Не случайно терминология, отражающая характеристику расстройств мочеиспускания, изменилась в пользу трех направлений: расстройства опорожнения (ослабление струи, прерывистость), расстройства накопления (учащение, ургентность, ноктурия, недержание), постмиктурические расстройства (неполное опорожнение, подкапывание мочи после мочеиспускания). Именно в этих трех направлениях сегодня формулируются возможности лечения пациентов.

Этиология СНМП

Доктор медицинский наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующий четвертым уроло­­гическим отделением ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Павел Ильич Раснер в одной из своих образовательных лекций рассказал, как изменить стандарты и подходы в медикаментозном лечении нарушений мочеиспускания.

Лектор отметил, что причины симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) весьма многообразны. Так, поводом к расстройствам фазы накопления могут стать поведенческие причины, гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), воспалительные заболевания. Расстройства фазы опорожнения могут быть обусловлены доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), гипотонией детрузора. «При этом симптомы фазы опорожнения и постмиктурические симптомы чаще всего являются следствием инфравезикальной обструкции (ИВО). А вот симптомы накопления могут быть как следствием ИВО, так и результатом других патологических процессов», – отметил он.

Далее профессор П.И. Раснер пояснил, что симптомы ГМП складываются из нескольких составляющих: ургентность, частота мочеиспускания, ноктурия и ургентное недержание мочи. «В последние годы этой проблеме посвящено множество публикаций, которые демонстрируют, что проблема ГМП распространена не только в России и Европе, но и во всем мире. К примеру, исследование EPIC показало, что около 62% пациентов (мужчины и женщины от 18 лет) имеют различные расстройства мочеиспускания. При этом все три группы расстройств присутствуют менее чем у 10%, однако с возрастом интенсивность абсолютно всех симптомов усиливается. Причем самыми частыми (51,3%) являются симптомы фазы накопления. Симптомы фазы опорожнения беспокоят 25,7% пациентов, а постмиктурические – в 16,9% случаев».

По словам лектора, симптомы фазы накопления можно перефразировать как «симптомы ГМП», и они напрямую связаны с инфравезикальной обструкцией, хотя урологи пока не могут точно сказать, какая из этих причин является первичной, а какая – вторичной. При этом статистика выраженной гиперактивности детрузора прямо пропорциональна статистике ИВО. Также существует ряд публикаций, показывающих, что ИВО и ГМП могут соседствовать, не имея четкой причинно-следственной связи. Результатами еще одного исследования (почтовое анкетирование пациентов в возрасте от 45 до 103 лет в течение 10 лет) стали следующие факты: в 1992 г. 84,4% пациентов отрицательно ответили на вопрос о наличии у них симптомов ГМП, в 2003 г. у тех же пациентов количество отрицательных ответов резко снизилось и дошло до 55,6%. Какова же была причина увеличения количества симптомов ГМП почти на 30%? Отвечая на этот вопрос, лектор сказал следующее: «Помимо ИВО для этого может быть масса причин, единственную среди них установить невозможно, но все они четко ассоциированы с возрастом. Более того, мы ежедневно встречаемся на амбулаторном приеме с пациентами, у которых присутствует урологическая проблема (цистит, простатит, ДГПЖ), которая ассоциирована с гиперактивностью детрузора». По результатам исследования EpiLUTS, симптомы и фазы опорожнения, и фазы накопления одновременно присутствуют примерно у половины пациентов, остальная половина имеет изолированные симптомы.

α1-адреноблокаторы + М-холинолитики: когда назначать?

Профессор П.И. Раснер отметил, что урологи долгое время считали, что проблема ГМП – исключительно «женская» проблема, однако сегодня стало понятно, что она в неменьшей степени затрагивает и мужчин, а начиная с 70–75 лет выраженность гиперактивности у мужчин встречается даже больше, чем у женщин.

Чтобы более наглядно осветить эту проблему, лектор привел несколько клинических примеров. В одном из них 63-летний пациент с вялой струей мочи, учащенным малообъемным мочеиспусканием, днем мочится до 10–12 раз, иногда его беспокоят трудно сдерживаемые позывы и ноктурия, 2–3 раза. V prost – 38 см3, IPSS – 17, QOL – 4, RV – 15 мл, ПСА – 2,0 нг/мл, Qmax – 10 мл/с. По мнению профессора П.И. Раснера, такому пациенту можно предложить несколько вариантов лечения: «Либо α1-адреноблокаторы, либо комбинация α1-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов. Эти варианты назначений совпадают с Европейскими рекомендациями, где говорится следующее: при наличии изолированных расстройств фазы накопления выбирать следует М-холинолитики; при расстройстве обеих фаз (как у нашего пациента) начать следует с α1-адреноблокаторов, а при отсутствии желаемого эффекта через 4–6 недель – перейти на комбинированное лечение α1-АБ+МХЛ. Нашему пациенту можно сразу назначить комбинированное лечение, поскольку очевидно, что у него имеются сразу две проблемы».

Как часто подобная терапия оправданна и эффективна? Отвечая на данный вопрос, П.И. Раснер...

Людмила Боева