Нарушения питания при диализном лечении острой и хронической почечной недостаточности (практические рекомендации)

Представлены патогенез, принципы диагностики и лечения нарушений нутритивного статуса при острой и хронической почечной недостаточности.

Нутритивные нарушения при ОПН и методы их коррекции

Нутритивный статус — один из главных факторов, опре­деляющих выживаемость больных ОПН. Нормализация энергетического, азотистого и водно-электролитного баланса с помощью диеты, методов энтерального и парентерального питания, статистически достоверно снижает смертность боль­ных гиперкатаболической ОПН.

Задачи диеты

Задачи диеты при ОПН направлены на достижение энерге­тического баланса и нормализацию обмена белков. При этом энергетическая квота должна полностью покрывать затраты организма больного, а белковая квота уравновешивать ско­рость белкового катаболизма. Общая суточная потребность в энергии определяется формой ОПН (катаболическая или некатаболическая) и рассчитывается путем умножения пока­зателя базального потребления энергии (25—30 ккал/кг/сут) на коэффициент, при некатаболической ОПН составляющий 1,1—1,2; при сепсисе — 1,3; а при ОПН в рамках ожоговой болезни с поражением более 40 % поверхности тела — 1,5—1,7. Смесь аминокислот, наполовину состоящая из незаменимых, предупреждает развитие отрицательного азотистого баланса и не является источником энергии. Средняя потребность в метаболитах составляет для глюкозы 5, для аминокислот 1,1—1,2, для липидов 1,0 г/кг/сут. Величину белковой квоты устанавливают после определения скорости генерации азота мочевины и скорости белкового катаболизма (PCRn). PCRn рассчитывают с помощью формулы 1 или 2.

PCRn = (Uur х 5,485 + 0,176 х P) / P (1);

где Uur — экскреция мочевины с мочой, ммоль/сут; Р — масса тела, кг.

PRCn = 5420 х (C3 — C2) / T + 0,17 (2);

где C2 — уровень мочевины крови после процедуры ГД, ммоль/л; С3 — уровень мочевины крови перед следующей процедурой ГД, ммоль/л; Т — междиализное время, минуты.

Уровень PCRn > 1,1 г/кг/сут отражает положительный азотистый баланс. При PCRn < 0,8 г/кг/сут необходимо уве­личивать потребление белка.

Энтеральное и парентеральное питание

Введение питательных смесей через ЖКТ более физиоло­гично. При необходимости применяют питание с помощью желудочного зонда с подачей питательных смесей со скоро­стью 50—100 мл/ч. Используют высококалорийные (не менее 1 ккал/мл), сбалансированные (15 % белка, 30 % липидов, 55 % углеводов) смеси (например, Fresubin Original, Fresubin Energy), обеспечивающие потребность в энергии не менее 2000 ккал/сут (табл. 1 и 2).

Таблица 1.Состав раствора для парентерального питания.

Таблица 2. Содержание калорий при разной скорости введения растворов и различном составе парентерального питания.

Парентеральное питание

Полное парентеральное питание показано больным ОПН на диализном лечении, лишенным возможности усваивать пищу естественным путем. Парентеральное питание проводится во время диализной процедуры путем введения парентерально 8,5 %-ного раствора аминокислот вместе с 20—40 %-ным рас­твором глюкозы и 20 %-ной эмульсией липидов. Наилучшие возможности для парентерального питания обеспечивают низкопоточные диализные методы. Парентеральное питание проводится также с помощью инфузии в периферические вены или интраперитонеально — у больных ОПН на остром перитонеальном диализе.

Осложнения парентерального питания

При введении растворов в периферические вены для профи­лактики флебита их осмолярность не должна превышать 600 мосм/кг. При интраперитонеальном питании для снижения риска гипергликемии и гиперлипидемии глюкозу заменяют аминокислотной смесью. При развитии гипертриглицеридемии на фоне парентерального питания частоту инфузий эмульсии липидов сокращают до 1—2 раз в неделю. Другими осложнениями являются гипофосфатемия, респираторный ацидоз (за счет гиперкапнии), перегрузка объемом. Особенно тщательного мониторинга требуют находящиеся на паренте­ральном питании больные ОПН с хроническими заболева­ниями печени, сахарным диабетом, дыхательной недостаточ­ностью.

Питание больных ХБП на регулярном гемодиализе и перитонеальном диализе

Состояние питания (нутритивного статуса) — один из главных факторов, определяющих выживаемость и степень реабилитации больных ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии, а также эффективность режима диализного лечения. Смертность диализных больных находится в обратной зависимости от коли­чества потребляемого с пищей белка (белковой квотой), индекса массы тела и уровня альбумина крови. Так, у больных ХБП на регулярном ГД выживаемость при белковой квоте 1,29 г/кг/сут более чем в 10 раз выше, чем при белковой квоте 0,63 г/кг/сут. Между тем почти у половины диализных больных обнаружива­ются малосимптомные или скрытые нарушения нутритивного статуса. Формы нарушения питания на заместительной почеч­ной терапии включают анорексию, гиперкатаболизм, дефицит витаминов и микроэлементов, БЭН (табл. 3) .

Таблица 3.Отличительные особенности гиперкатаболизма и БЭН у диализных больных.

Анорексия

Анорексия разделяется на органическую и психогенную. К причинам органической анорексии относятся ацидоз, уремическое поражение ЖКТ (уремический гастроэнте­роколит с мальабсорбцией и дисбактериозом, связанное с уремией сн...

>

Ю.С. Милованов, И.И. Александрова, Л.Ю. Милованова, И.А. Добросмыслов