Нарушения портопеченочной гемодинамики при хронических заболеваниях печени на начальных стадиях фиброза и их коррекция

Портальная гипертензия – одно из серьезных осложнений и причин смерти при хронических заболеваниях печени (ХЗП). Основой для портальной гипертензии служит увеличение внутрипеченочного сосудистого сопротивления, которое формируется еще до цирроза печени. Данные нарушения портопеченочной гемодинамики обусловлены механическим (фиброз, воспаление) и динамическим компонентами. Динамический компонент регулируется комплексом связей между поврежденными гепатоцитами, эндотелиоцитами и звездчатыми клетками печени. На ранних стадиях ХЗП данные механизмы изучены недостаточно. В статье представлены обзор по этой проблеме, а также результаты исследования особенностей нарушения портопеченочной гемодинамики, некоторых механизмов этих нарушений и их коррекция на ранних стадиях фиброза при ХЗП.

Введение

За последние годы увеличивается заболеваемость хроническими болезнями печени (ХЗП). Несмотря на успехи гепатологии, особенно в лечении гепатита С, ежегодно только от вирусных гепатитов умирают более 1 млн человек. Одним из грозных осложнений и причин смерти при ХЗП остается портальная гипертензия (ПГ). Известно, что основой для формирования ПГ у больных ХЗП является образование внутрипеченочного гемодинамического блока и позднее – периферической (спланхнической) вазодилатации [1, 2]. К первичным ранним факторам, ведущим к ПГ, относится увеличение внутрипеченочного сосудистого сопротивления, которое приводит к нарушениям портопеченочной гемодинамики еще задолго до ПГ. Однако механизмы данного процесса в настоящее время изучены недостаточно, ПГ – это «неоткрытая страна» («undiscovered country») [3]. Увеличение сосудистого сопротивления и гемодинамический блок обусловлены механическим (фиброз, воспаление) и динамическим компонентами [4]. Важный компонент сосудистого сопротивления – динамический, регулирующийся комплексом связей между поврежденными гепатоцитами, синусоидальными эндотелиальными клетками, звездчатыми клетками печени (ЗКП) и клетками Купфера, влияющими на диаметр синусоидов [3]. На ранних стадиях заболевания такие нарушения составляют основной компонент процесса нарастания патологии. Но и на завершающей, цирротической, стадии заболевания их вклад в развитие осложнений остается значительным – на уровне 20–30% [4]. Динамический компонент повышения сосудистого сопротивления (дисфункция эндотелия, активация ЗКП, клеток Купфера и множество дополнительных недостаточно изученных факторов) формируется еще на ранних, доцирротических, стадиях ХЗП, приводя, вероятно, к нарушению внутрипеченочной гемодинамики [5, 6]. А нарушение портопеченочной гемодинамики обусловливает изменение морфофункционального печеночного континуума –

нарушение регенерации, метаболизма гепатоцитов, прогрессирование фиброза печени. Ряд исследователей считают, что именно гемодинамическим расстройствам принадлежит ведущая роль в патогенезе заболеваний печени и развития осложнений [5, 7, 8]. Нарушения внутрипеченочного кровотока провоцируют патологические изменения морфофункционального состояния печени, что усугубляется уже механическим сдавливанием кровеносных сосудов в результате развития воспаления и фиброза [9]. Поэтому выявление нарушений внутрипеченочного кровотока, изучение их механизмов еще на ранних стадиях формирования фиброза – фундаментальные и актуальные направления современной гепатологии. Неоднородность патогенетических гемодинамических расстройств, возникающих при формировании ПГ, требует дифференцированного подхода, учитывающего специфику выявляемых расстройств [10]. Своевременная коррекция портопеченочной гемодинамики может иметь большое профилактическое значение в развитии необратимых, угрожающих жизни осложнений ХЗП [11]. Однако указанное направление существенно сдерживается из-за отсутствия доступных методик оценки внутрипеченочной гемодинамики [12]. Поэтому сохраняется актуальность разработки методов диагностики, а также оптимизации терапии основных осложнений ХЗП, связанных с перестройкой портопеченочной гемодинамики, формирующейся еще на начальных стадиях формирования фиброза.

Локальные механизмы регуляции внутрипеченочного кровотока

Начнем с того, что печень – это орган с развитой сосудистой сетью, которой принадлежит важная роль в патогенезе многих заболеваний печени. Площадь сосудистого эндотелия в организме составляет 900 м2, в печени – 400 м2, что соответствует площади двух теннисных кортов(!), а длина монослоя эндотелиальных клеток превышает 7 км [13]. Приток крови к печени обеспечивается воротной веной (2/3 потока крови) и печеночной артерией (1/3 потока крови), в синусоидах эта кровь перемешивается. Однако необходимый градиент давления между воротной и печеночной венами небольшой и кровоток обеспечивается благодаря механизму артериовенозной инжекции. Данный механизм заключается в том, что артериальная кровь, протекая под большим давлением, как бы «подхватывает» венозную кровь, обеспечивая достаточный приток крови к печени. Отток крови через печеночную вену существенно зависит от «присасывающего» действия дыхания, обеспечиваемого движением диафрагмы. Снижение на вдохе внутригрудного давления увеличивает системный венозный возврат и объем правого желудочка [14]. Еще на рисунках Леонардо да Винчи по анатомии человека было показано, что сердце как бы «высасывает» кровь из печени.

Какие же механизмы обеспечивают нормальную портопеченочную гемодинамику на микроциркуляторном уровне печени? Обсуждаются роль эндотелия, нормальное равновесие между вазоспастическими и вазодилатирующими факторами, адекватная продукция оксида азота (NO), значение клеток Купфера, ЗКП, находящихся в спокойном неактивированном состоянии и др.

Звездчатые клетки печени и п...

Т.В. Ермолова, С.Ю. Ермолов, Т.В. Сологуб, В.Е. Карев, А.Л. Добкес, А.Г. Апресян