Нарушения ритма сердца плода: нерегулярный ритм и наиболее часто встречающиеся фетальные тахиаритмии

Нарушения ритма и проводимости сердца плода выявляются достаточно редко, по данным разных авторов, в 1–5% беременностей. Более чем в 90% случаев аритмии являются кратковременными и изолированными событиями, не имеющими большого клинического значения. Однако около 10% всех аритмий являются потенциально опасными для жизни плода. Механизмы нарушения ритма сердца можно разделить на аномалии генерации и аномалии проведения электрических импульсов. Нарушения ритма, источником которых является СА-узел, – это аритмии, при которых синусовый узел срабатывает с необычно быстрой или медленной скоростью, – синусовые тахи- или брадиаритмии. Эктопические сердечные ритмы (экстрасистолы) возникают, когда водитель ритма смещается от СА-узла к скрытому водителю ритма. Аномальное распространение импульса – это распространение импульса через дополнительные проводящие пути в круговом движении – re-entry (наджелудочковая тахикардия, трепетания предсердий) или нарушение проведения импульса по проводящей системе сердца (АВ-блокады). Аритмии у плода принято классифицировать как нерегулярный ритм с нормальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) плода, тахиаритмии, определяемые как ЧСС>180 уд./мин, и брадиаритмии, определяемые как ЧСС<110 уд./мин. Тахиаритмии у плода можно разделить на синусовую тахикардию, наджелудочковую тахикардию, желудочковую тахикардию. Многие случаи нарушения ритма сердца у плода имеют незначительное клиническое значение, однако длительные тахиаритмии или аритмии с ЧСС желудочков более 200 уд/мин часто вызывают сердечную недостаточность и водянку у плода.
Заключение: Фетальные аритмии представляют собой серьезные состояния, требующие лечения для предотвращения сердечной недостаточности и гибели плода. Ультразвуковое исследование сердца плода необходимо для понимания основного механизма нарушения ритма, изучения влияния аритмии на сердечную функцию, а также наблюдения за состоянием плода во время проведения антиаритмического лечения.

Вклад авторов: Яннаева Н.Е. – сбор и обработка материала, написание текста; Бокерия Е.Л. – концепция и дизайн, проверка статьи на достоверность данных и правильную интерпретацию медицинских терминов, редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Яннаева Н.Е., Бокерия Е.Л. Нарушения ритма сердца плода: нерегулярный ритм и наиболее часто встречающиеся фетальные тахиаритмии. Акушерство и гинекология. 2023; 11: 11-19
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.169

Нарушения ритма и проводимости сердца плода выявляются в 1–5% беременностей [1]. Более чем в 90% случаев аритмии являются кратковременными и изолированными событиями, не имеющими большого клинического значения. Однако около 10% всех аритмий являются потенциально опасными для жизни плода [2]. Cтойкие фетальные аритмии способствуют замедлению роста и развития плода, являются причиной развития сердечной недостаточности и водянки плода, могут иметь плохой прогноз и даже привести к гибели плода [1, 3]. Для таких аритмий дородовая диагностика с возможностью пренатального, перинатального и неонатального вмешательства может иметь решающее значение для постнатального прогноза.

Механизмы аритмий

Механизмы нарушения ритма сердца можно в широком смысле разделить на аномалии генерации и аномалии распространении электрических импульсов.

Нарушения ритма, источником которых является синусовый узел (СА-узел), – это аритмии, при которых СА-узел срабатывает с необычно быстрой или медленной скоростью, – синусовые тахи- или брадиаритмии.

Эктопические сердечные ритмы (экстрасистолы) возникают, когда доминирующий водитель ритма смещается от СА-узла к скрытому водителю ритма. Это может произойти при условии, если частота сокращений клеток СА-узла уменьшается до уровня, меньшего, чем внутренняя частота клеток-пейсмекеров вне синусового узла; либо внутренняя частота водителя ритма второго уровня увеличивается до уровня, превышающего нормальную частоту синусовых сокращений (предсердная эктопическая тахикардия, желудочковая тахикардия); либо синусовый ритм не проходит через атриовентрикулярный (АВ) узел, и тогда частота сокращений желудочков будет обусловлена особенностями центров автоматизма 2-го порядка (клетки АВ-узла) и/или 3-го порядка (ножки и ветви пучка Гиса), способных работать в более медленном ритме.

Аномальное повторное распространение импульса – это распространение импульса через ткань миокарда, уже активированную тем же импульсом в круговом движении. Повторный вход (re-entry) является основным механизмом большинства типов фетальных тахиаритмий, включая трепетание предсердий и AВ реципрокную (re-entry) тахикардию. Трепетание предсердий поддерживается макро-re-entry цепью, которая ограничена только миокардом предсердий. При микро-re-entry циркуляция импульса происходит по функциональным путям, включающим в себя дополнительные пути проведения, по типу «ведущего круга», в котором импульс продолжает циркулировать, возбуждая ткани, находящиеся в относительном рефрактерном периоде [4, 5].

С другой стороны, непроводимость импульса возникает, когда он поступает в невозбуждаемую ткань. Это может быть ткань, которая все еще рефрактерна после недавней деполяризации, например, заблокированное преждевременное сокращение предсердий, либо аномальная ткань, которая не может проводить импульс, например, фиброз АВ-узла при блокаде сердца [6].

Классификация аритмий

Существует 3 основных категории аритмий плода [7]:

• нерегулярный ритм с нормальной частотой сердечных сокращений плода (ЧСС) как следствие преждевременных сокращений или аномалий проводимости;
• тахиаритмии, определяемые как ЧСС>180 уд./мин в течение более 10 минут;
• брадиаритмии, определяемые как ЧСС<110 уд./мин в течение более 10 минут.

Нерегулярные ритмы

Нерегулярные ритмы из-за эктопических сокращений являются наиболее распространенным типом аритмий плода и чаще наблюдаются в III триместре. Примерно 90% всех аритмий составляют экстрасистолы предсердного, узлового или желудочкового происхождения [8] (рис. 1).

Экстрасистолия (эктопические сокращения) – это опережающее по времени, преждевременное по отношению к основному ритму сокращение всего сердца или какого-либо его отдела (предсердий или желудочков), вызванное эктопическим импульсом, возникающим вне СА-узла.

Предсердные экстрасистолы вызываются ранней активацией предсердного миокарда импульсом, генерируемым эктопическим очагом. Желудочковые экстрасистолы запускаются желудочковым миокардом [9, 10].

Экстрасистолы считаются доброкачественными, хотя в небольшом числе случаев они сосуществуют с врожденными пороками сердца и примерно в 2–3% случаев приводят к опасным для жизни тахиаритмиям [8]. Истинная частота встречаемости предсердных экстрасистол у плода неизвестна, но данный вид аритмии достаточно распространен. По данным Nagashima M. et al. (1987), предсердные экстрасистолы были зарегистрированы у 51% здоровых новорожденных детей в...

Яннаева Н.Е., Бокерия Е.Л.