Нарушения внутрикишечного метаболизма при синдроме мальабсорбции у детей: общие закономерности и пути коррекции

Нарушения кишечного всасывании, связанные с изменением функции слизистой оболочки тонкой кишки различного происхож-дения, приводят к существенным изменениям внутрикишечного метаболизма, обусловливающим, в частности, развитие основного симптома данного состояния – нарушение характера стула. При этом в просвете кишки нарушается метаболизм углеводов, белков, жиров и желчных кислот, что вызывает вторичные расстройства пищеварительных функций и усугубляет течение основного патологического процесса. Лечение причины мальабсорбции в сочетании с заместительной терапией, в т. ч. высокоактивными препаратами панкреатических ферментов, является основным направлением в коррекции представленных выше состояний.

Нарушения кишечного всасывания у детей, связанные с изменением функции слизистой оболочки тонкой кишки различного происхождения, приводят к существенным изменениям внутрикишечного метаболизма, обусловливающим, в частности, развитие основного симптома данного состояния – нарушение характера стула. Хотя и степень выраженности рассматриваемых расстройств, и некоторые особенности их развития зависят от этиологии заболевания, многие закономерности носят универсальный характер. В качестве примера тотальной мальабсорбции, при которой страдает всасывание всех пищевых компонентов, может рассматриваться целиакия – заболевание, сопровождающееся формированием атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки в связи с непереносимостью злакового белка глютена. Актуальность рассмотрения целиакии в данном контексте связана не только с серьезным повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, но и с высокой ее распространенностью в мире вообще и в нашей стране в частности. Еще не так давно целиакия считалась относительно редким заболеванием, однако данные последних десяти–пятнадцати лет опровергли это представление. Согласно результатам серьезных эпидемиологических исследований, распространенность целиакии в Европе составляет в среднем 1 : 100 (ранее считалось 1 : 1000), причем больше половины случаев приходится на атипичные формы заболевания, представляющие значительные диагностические трудности.

Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии приводит к существенному изменению метаболических процессов, протекающих в кишечнике. Эти нарушения являются патофизиологической основой характерных для целиакии изменений со стороны стула: разжижение, учащение, полифекалия. При этом между морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки и клинической выраженностью синдрома нарушенного кишечного всасывания существует прямая зависимость. Так, по данным Сабельниковой Е.А., при целиакии существует отрицательная корреляционная связь между степенью тяжести синдрома нарушенного кишечного всасывания и высотой кишечных ворсинок (Rs = -0,61, p < 0,01), соотношением высота ворсинки/глубина крипты (Rs = -0,56, p < 0,01), количеством межэпителиальных лимфоцитов (Rs = +0,40, p < 0,01) и степенью лимфоплазмоцитарной инфильтрации (Rs = +0,40, p < 0,01). Выявлена также отчетливая зависимость между нарушением кишечного всасывания и степенью атрофии по Marsh [1].

Глобальным последствием мальабсорбции являются повышение осмотического давления в просвете кишечника, пассивное поступление в просвет кишки воды и электролитов, рефлекторное ускорение моторики, учащение и разжижение стула.

Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, уменьшение ее поверхности, значительное снижение активности ферментов энтероцитов являются основой нарушения расщепления и всасывания углеводов, в первую очередь моно- и дисахаридов. Так, по нашим данным, в активный период заболевания у всех детей выявляются снижение всасывания ксилозы и у 90 % – нарушения расщепления лактозы. Это приводит к повышению осмотического давления в просвете кишки, а также к значительному поступлению углеводов в толстую кишку, где они активно утилизируются сахаролитической кишечной микрофлорой. Следствием этого является увеличение численности микробной популяции толстой кишки и повышение ее метаболической активности, а результатом микробного метаболизма углеводов становится существенное повышение продукции газа (водорода) и короткоцепочечных жирных кислот (ЖК; уксусной, масляной, пропионовой, молочной), что приводит к снижению рН в просвете толстой кишки, ускорению моторики, усилению секреции воды и увеличению содержания газов. Клинически у детей эти процессы проявляются метеоризмом, учащением стула, его кашицеобразным характером, “пышностью” стула, у части больных детей – кислым его запахом. Другим последствием описанных процессов становится избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, усугубляющий уже имеющиеся метаболические нарушения. Указанные выше процессы также лежат в основе патогенеза и развития клинических проявлений при мальабсорбции дисахаридов, в частности при широко распространенной в мире лактазной недостаточности.

Нарушения белкового обмена при целиакии связаны с нарушением функции пептидаз щеточной каймы и транспортных систем энтероцита, приводящих к мальабсорбции пептидов и аминокислот, однако возможна также их потеря в результате развития вторичной экссудативной энтеропатии, наблюдающейся, по нашим данным, почти у каждого второго ребенка в активный период заболевания.

Нарушение расщепления белков и всасывания аминокислот приводит к поступлению пептидов различной длины и свободных аминокислот в просвет толстой кишки, что способствует повышению активности протеолитической флоры. С одной стороны, это обеспечивает утилизацию белковых продуктов, но, с другой стороны, меняет состояние кишечного микробиоценоза с уменьшением доли нормальной сахаролитической флоры и появлением в просвете кишки нехарактерных и даже токсических метаболитов, в частности изомеров короткоцепочечных ЖК. Проявлением данного процесса являются также учащение стула и гнилостный его запах. Дальнейшее нарастание активности протеолитической флоры может привести к повышенной утилизации ею белков слизи и нарушению состояния слизистого барьера толстой кишки с повышением его проницаемости. Вместе с тем у таких детей нарастает потеря аминокислот. По данным Мухиной Ю.Г. и соавт., в активный период целиакии экскреция с калом гистидина составляет 1...

>

Гасилина Т.В., Карпина Л.М., Бельмер С.В.