Наш опыт многократных внутриутробных переливаний крови плоду с тяжелой формой гемолитической болезни при резус-конфликте

Цель: Оценить целесообразность и эффективность многократных внутриутробных переливаний крови (ВПК) плоду с тяжелой формой гемолитической болезни (ГБП) при резус-конфликте. Материалы и методы: Обследованы 99 беременных с резус-сенсибилизацией: 4 (4%) пациентки с тяжелым течением ГБП (I группа), 74 (74,7%) – с очень тяжелым течением заболевания (II группа), 21 (21,2%) – с отечной формой ГБП (III группа). Всем проведены многократные ВПК (от 3 до 7). У 65 (68,4%) новорожденных на 1-е сутки жизни выполнены заменные переливания крови (ЗПК); у 17 (17,9%) на 3–5-е сутки – простая гемотрансфузия. Оценены перинатальные исходы. Результаты: Многократные ВПК при тяжелых формах ГБП в 72,7% наблюдений позволяют пролонгировать беременность до 32–36 недель гестации, сохранить жизнь плоду – в 96%, в том числе при общей водянке – в 80,9%. Уровень гематокрита <25-го перцентиля является указанием на неблагоприятное течение тяжелой формы ГБП. При своевременно начатом внутриутробном лечении отечной формы ГБП (в сроки 19–23 недель) и выполнении от 4 до 6 ВПК реже проводятся заменные переливания крови (72,7%) и простые гемотрансфузии (18,2%) по сравнению с более поздним началом внутриутробного лечения (в сроки 24–27 недель) и выполнением лишь 3 ВПК (87,5 и 37,5% соответственно). Заключение: ВПК является самым оптимальным методом лечения ГБП, улучшающим перинатальные исходы при тяжелой форме заболевания.

Проблема лечения гемолитической болезни плода (ГБП) и новорожденного (ГБН), обусловленной резус-сенсибилизацией, не теряет своей актуальности до настоящего времени, так как остается одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности [1–5]. Общепризнанно, что самым эффективным методом лечения тяжелых форм ГБП является внутриматочное внутрисосудистое переливание крови (ВПК) плоду, которое сегодня считается наиболее успешной технологией в истории перинатальной медицины [6–9].

Однако основному методу лечения тяжелых форм ГБП – многократным ВПК – посвящено небольшое количество работ отечественных авторов [10–12]. Также до настоящего времени не сопоставлены результаты внутриутробного лечения многократными гемотрансфузиями с особенностями терапии ГБН после родов (частотой и временем начала заменного переливания крови (ЗПК)).

В связи с чем целью исследования была оценка целесообразности и эффективности многократных ВПК плоду с тяжелой формой ГБП при резус-иммунизации.

Материалы и методы

Настоящая работа выполнена на базе перинатального центра 3-го уровня – ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» (ЦПСиР) Департамента здравоохранения г. Москвы. Согласно поставленной цели было проанализировано течение беременностей и родов у 99 пациенток с резус-сенсибилизацией и тяжелой формой ГБП.

Критерием включения в исследование стало выполнение многократных внутриутробных гемотрансфузий (3 и более) у пациенток с резус-сенсибилизацией в текущей беременности. Критериями исключения были: отсутствие ГБП у беременных с резус-сенсибилизацией; легкое течение ГБП, не требующее проведения ВПК; проведение 1 или 2 ВПК у беременных с резус-сенсибилизацией; позднее обращение пациентки с ГБП в ЦПСиР (после 30-й недели гестации).

Акушерский анамнез был отягощен у 56/99 (56,6%) обследованных. У 30/55 (54,5%) пациенток ранее отмечена антенатальная гибель плода (1–5 раз) в сроки 26–36 недель гестации от тяжелых форм ГБП. У 26/55 (47,3%) наблюдаемых родились дети с ГБП различной степени тяжести.

Всем беременным с резус-сенсибилизацией при поступлении, а также в динамике произведено ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковыми признаками ГБП считали утолщение плаценты более чем на 0,2 см для соответствующего срока гестации, увеличение печени и размеров живота на 2 недели и более, а также появление признаков отечной формы ГБП: асцита, гидроторакса, гидроперикарда, двойных контуров мягких тканей. При УЗИ дополнительно определяли количество околоплодных вод.

Для оценки состояния плода у всех беременных при допплерометрии оценивали максимальную систолическую скорость кровотока в средней мозговой артерии (МСК СМА) с последующей зональной оценкой ее параметров по методике G. Mari [13]. При выявлении величины скорости выше 1,5 МоМ для данного срока беременности, свидетельствующей о тяжелой степени анемии у плода, проводили кордоцентез для определения уровня гематокрита.

В нашем исследовании степень тяжести ГБП у пациенток с резус-конфликтом мы определяли как проспективно, так и ретроспективно, учитывая данные оценки титра антител, УЗИ и значений МСК СМА плода перед началом внутриутробного лечения. Нами условно были выделены 3 степени тяжести ГБП, которые легли в основу распределения больных по группам. В I группу вошли 4 (4%) пациентки с тяжелым течением ГБП; во II группу включены 74 (74,7%) беременных с очень тяжелым течением заболевания; III группу составила 21 (21,2%) пациентка с отечной формой ГБП.

Показанием к 1-му и 2-му ВПК было снижение содержания гематокрита в пуповинной крови плода ниже гестационной нормы на 1...

Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Караганова Е.Я., Смирнов А.А., Астраханцева М.М., Мартынова Н.Г., Латышкевич О.А.