Наследственный ангиоотек – как поставить диагноз? В помощь врачу-педиатру

Наследственный ангиоотек – это редкое заболевание, которое обычно проявляется в детстве или подростковом возрасте периодическими эпизодами потенциально опасного для жизни ангиоотека. Очень важна ранняя диагностика и оптимальное лечение этого заболевания, чтобы избегать неэффективных методов лечения, назначать адекватную терапию, тем самым улучшая качество жизни пациентов. В данной статье обсуждаются некоторые особенности течения этого заболевания в детском и подростковом возрасте.

Введение

Наследственный ангиоотек (НАО) – редкое потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное орфанное заболевание.

Первые случаи наследственного ангионевротического отека описаны Уильямом Ослером почти 140 лет назад, однако диагностика этого заболевания, впервые клинически проявляющегося в детском возрасте, до сих пор затруднена [1]. Задержка постановки диагноза НАО даже в развитых странах составляет не менее 5 лет, тогда как в РФ эта цифра колеблется от 13 до 20 лет. С учетом распространенности заболевания в общей популяции с частотой примерно 1:10 тыс.–150 тыс. человек и населения РФ 147 млн можно предположить, что с данным диагнозом в РФ должно быть от 2940 до 4900 человек, тогда как на сегодняшний день число зарегистрированных в федеральном регистре пациентов с НАО составляет около 300 человек [2]. Пациенты «без диагноза» годами наблюдаются у врачей различных специальностей, имея массу диагнозов, подчас самых невероятных, остаются без патогенетически обоснованной специализированной медицинской помощи, подвергаются необоснованным оперативным вмешательствам и, к сожалению, нередко погибают от фатальной асфиксии. Помимо низкой информированности врачебного сообщества о данном заболевании ключевой проблемой, не позволяющей адекватно помочь больным НАО, остается отсутствие организованного взаимодействия между специалистами различных профилей (аллергологи-иммунологи, педиатры, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, терапевты, хирурги, стоматологи т.д.), которые могут столкнуться с пациентами данной категории [3]. Другим фактором, который приводит к запоздалой или гиподиагностике, служит отсутствие указаний в семейном анамнезе на НАО, что встречается в 25% случаев из-за генетической мутации de novо. Нам бы хотелось в этой статье обсудить особенности течения данного заболевания в детском и подростковом возрасте и привлечь внимание врачей-педиатров к этой проблеме.

Наследственные ангиоотеки

НАО – хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1, которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Код по Международной клинической классификации 10-го пересмотра:

• Д 84.1 – Дефект в системе комплемента.

Патогенез

Основным вазоактивным медиатором НАО является брадикинин. Именно данное обстоятельство обусловливает отсутствие терапевтического эффекта при использовании глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов. Дефицит ингибитора С1-эстеразы (С1-ИНГ) и ряда других факторов приводит к нарушению ингибирования С1r и C1s компонентов комплемента. Следствием является увеличение образования брадикинина из кининогена. Брадикинин взаимодействует с рецепторами к брадикинину 2-го типа на эндотелиальных клетках, что ведет к повышению проницаемости капилляров, экстравазации внутрисосудистой жидкости, в совокупности – к образованию отека.

Характерные особенности отека при НАО: отсутствие зуда, гиперемии кожи, сопутствующей крапивницы, отсутствие эффекта от лечения глюкокортикостероидами и антигистаминными препаратами.

Классификация НАО

Выделяют две формы НАО [4]:

I. НАО вследствие недостаточности C1-ИНГ, представленных двумя типами ангиоотеков и разделенных на основании антигенного уровня C1-ИНГ:

• НАО типа I характеризуется низкими антигенными и функциональными уровнями C1-ИНГ. Встречается среди 80–92% всех пациентов. Болезнь отличается абсолютным количественным дефицитом С1-ИНГ, при этом уровень С1-ИНГ варьируется в пределах 5–30% от нормальных значений;
• НАО типа II возникает вследствие дисфункции C1-ИНГ и характеризуется нормальным (или) повышенным антигенным, но пониженным функциональным уровнем C1-ИНГ.

В 15% случаев среди всех типов НАО выявляется структурный дефект, который отличается снижением функциональной активности С1-ИНГ, хотя уровень С1-ИНГ может оставаться в пределах или быть несколько выше нормы.

При НАО с дефицитом C1-ИНГ аутосомно-доминантное наследование происходит из-за мутации в гене SERPING1, и уже описано 748 мутаций, при которых большинство пораженных пациентов гетерозиготны [5]. Эта генетическая гетерогенность отчасти объясняет вариабельность клинических проявлений у этих больных. Различие между НАО типа I и II имеет диагностический характер. Клиническая картина и лечение одинаковы для обоих фенотипов.

II. НАО c нормальными или почти нормальными антигенными и функциональными уровнями C1-ИНГ:

• НАО с мутацией в гене XII фактора (HAE-FXII), который наследуется по аутосомно-доминантному типу с низкой пенетрантностью;
• НАО с мутацией в гене ангиопоэтина-1 (HAE-ANGPTI);
• НАО с мутацией в гене плазминогена (HAE-PLG);
• НАО с м...

О.С. Бодня