Натрийуретические пептиды: диагностическое и прогностическое значения при хронической болезни почек

Проанализированы данные о диагностическом и прогностическом значении натрийуретических пептидов как маркеров сердечно-сосудистого риска при хронической болезни почек.

В ходе изучения кардиоренальных взаимоотношений становится особенно актуальным выделение биологических маркеров, которые можно было бы использовать в качестве диагностического и прогностического мониторирования сердечно-сосудистого риска при нарушении почечной функции
[1]. В связи с этим в последнее время заметно усилился интерес к изучению роли натрийуретических пептидов при нарушении функции почек. В настоящее время определение плазменной концентрации некоторых из них успешно используется для диагностики, стратификации риска и прогноза больных сердечной недостаточностью (СН) [2]. Тем не менее остается не вполне ясным, насколько тесты с натрийуретическими пептидами сохраняют свое диагностическое значение для больных хронической СН, имеющих нарушение почечной функции.

Семейство натрийуретических гормонов включает предсердный (ANP), мозговой (BNP) и С-натрийуретический (CNP) пептиды, имеющие примерно одинаковую структуру и сходные по биологическим функциям. Первые два гормона продуцируются в предсердии и желудочке сердца, тогда как CNP секретируется в центральной нервной системе и эндотелии сосудов [3]. Основные свойства натрийуретических пептидов направлены на защиту сердечно-сосудистой системы от пос-
ледствий перегрузки давлением и объемом (см. таблицу) [3].

Мозговой натрийуретический пептид (BNP) образуется из предшественника – препрогормона (преproBNP, 134 аминокислоты), превращается в proBNP (108 аминокислот), который в последующем разделяется на более длинный неактивный фрагмент NT-prоBNP (1–76 аминокислот) и более короткий
биологически активный фрагмент BNP (77–108 аминокислот) [4, 6]. Период полужизни BNP составляет 23 минуты, тогда как NT-proBNP – около 120 минут. Клиренс BNP происходит вследствие эндоцитоза и лизосомальной деградации после связывания с его рецепторами С-типа и вторично путем протеолиза
нейтральными эндопептидазами, локализующимися в т. ч. в эпителиальных клетках проксимального канальца нефрона [4, 5]. Клиренс NT-prоBNP менее изучен: предполагается почечный механизм его экскреции, и считается, что почечная дисфункция оказывает на него более выраженное влияние, чем на BNP [4, 5].

Продукция BNP значительно усиливается при перегрузке объемом, ишемии и некрозе миокарда, локальном механическом стрессе на миоциты желудочка [6]. Он оказывает выраженный диуретический и натрийуретический эффекты, индуцируя расслабление сосудистых гладкомышечных клеток
сосудов, обеспечивает вазодилатацию, препятствует дезадаптивному сердечно-сосудистому ремоделированию и опосредует адаптивный ответ на тканевую ишемию [6, 7]. Уровни BNP и NT-рrоВNP могут изменяться при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, эндокринных и метаболических расстройствах, циррозе печени, почечной недостаточности [2, 6]. С возрастом независимо от наличия или отсутствия сердечно-сосудистых заболеваний концентрация этих гормонов также повышается – по-видимому, из-за естественного нарастания ригидности стенки ЛЖ, что стимулирует продукцию этих пептидов [5].

При хронической болезни почек (ХБП) плазменные уровни мозгового натрийуретического пептида, особенно его N-терминального фрагмента, повышены [5, 6]. Этот факт можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, прогрессирование почечного поражения сопряжено с увеличением частоты структурных и функциональных изменений сердца [8], вызывающих повышение напряжения стенки миокарда, что является триггером для секреции натрийуретических пептидов [6]; во-вторых, повышение уровня натрийуретических гормонов в циркуляции связано с существованием частичного
почечного пути их метаболизма [4, 5]. Кроме того, исследователи отмечают зависимость концентраций NT-рrоВNP от состояния остаточной функции почек как на гемодиализе (ГД), так и на перитонеальном диализе (ПД) [9]. Все вышеперечисленные факторы могут существенно скомпрометировать диагностический потенциал теста с натрийуретическими пептидами.

У больных с нарушением почечных функций между структурно-функциональными изменениями сердца и значениями натрийуретических пептидов выявляется тесная связь. Так, в исследовании Cardiovascular Risk Extended Evaluation (CREED) Study на большой когорте больных (n = 246), леченных гемодиализом и не имевших признаков СН, сывороточные уровни гормонов АNP и ВNP были тесно взаимосвязаны и ассоциированы с гипертрофией сердца, а также фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ). Отмечено умеренное повышение их концентрации при концентрическом ремоделировании миокарда и выраженное – при концентрической или эксцентрической модели ГЛЖ [10]. В другом крупном многоцентровом проспективном исследовании, включившем 596 пациентов, у леченных ГД и не имевших симптомов поражения сердца уровень NT-рrоВNP был ассоциирован с повышением значений индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), объемным индексом ЛЖ, фракцией укорочения [11]. Отмечаются прямые корреляции между NT-рrоВNP и рядом эхокардиографических показателей (размер и объем левого предсердия, конечный систолический и диастолический размеры, толщина межжелудочковой ...

Т.Е. Руденко, И.М. Кутырина, М.П. Васильева