Научно обоснованная система прогнозирования преэклампсии

Цель исследования. Разработка и обоснование предиктивной системы ведения беременных с факторами риска развития преэклампсии.
Материал и методы. Проспективное когортное исследование 150 беременных группы риска развития преэклампсии. Из них – 42 пациентки, у которых в последующем развилась преэклампсия (у 18 – ранняя, у 24 – поздняя), 108 – без преэклампсии. Проведен многофакторный сравнительный анализ анамнестических, клинических и функциональных особенностей у беременных, у которых в последующем развивалась преэклампсия. Прослежена динамика биомаркеров эндотелиальной, плацентарной дисфункции и нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) – TNF-α, VCAM, ICAM, VEGF, PIGF, sFlt-1, NSE и GFAP.
Результаты. Разработана и научно обоснована модель определения вероятности развития преэклампсии у беременных группы риска, включающая оценку анамнестических особенностей, показателей кровотока в маточных артериях, суточную динамику артериального давления и изменения биомаркеров эндотелиальной, плацентарной дисфункции и нарушения проницаемости ГЭБ.
Заключение. Патофизиологические изменения, предшествующие клинической манифестации преэклампсии, позволяют прогнозировать ее развитие уже с конца первого триместра беременности.

Гипертензивные расстройства во время беременности, включая преэклампсию и эклампсию, являются актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой в связи со стабильной частотой развития указанных гестационных осложнений, возможностью неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов беременности и родов как для матери, так и для плода, сложностью прогнозирования, отсутствием эффективных мер профилактики и лечения преэклампсии.

По данным мировой литературы и ВОЗ частота гипертензивных расстройств во время беременности составляет 5–10%, преэклампсии – 2–8% [1]. В России гипертензивные нарушения в разные годы стабильно занимали 3–4-е место в структуре материнской смертности [2–4]. По данным Министерства здравоохранения РФ показатель материнской смертности от преэклампсии/эклампсии не имеет тенденции к стабильному снижению: 1,26 на 100 000 родившихся живыми в 2012 г., 1,21 – в 2013 г., 1,8 – в 2014 г. [3]. При этом подавляющее большинство случаев смерти (более 70%) расценены как предотвратимые и условно предотвратимые.

При этом в России отсутствует система прогнозирования преэклампсии, особенно ее ранней и тяжелой формы. По-прежнему имеют место сложности ранней диагностики данного осложнения беременности при появлении какого-либо одного из клинических симптомов.

Доминирующей концепцией возникновения преэклампсии является недостаточность инвазии цитотрофобласта с отсутствием ремоделирования маточно-плацентарных артерий и развитием ишемии плаценты [5–7]. Однако в последние годы с дефектом плацентации, ограниченным ремоделированием и обструктивными поражениями миометральных сегментов спиральных артерий, ассоциируется целый спектр осложнений беременности, объединенных в Great Obstetrical Syndromes (большие акушерские синдромы): преэклампсия, задержка роста плода, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, поздний самопроизвольный выкидыш, отслойка плаценты [6, 8–11]. В то же время сходство патофизиологических изменений при указанных осложнениях не может объяснить, почему в одних ситуациях развивается преэклампсия, а в других – плацентарная недостаточность без преэклампсии. По-прежнему не найден фактор, определяющий развитие того или иного осложнения беременности.

В то же время, согласно фактам доказательной медицины, центральным звеном патогенеза преэклампсии считается системное повреждение эндотелия сосудов микроциркуляции с развитием эндотелиальной дисфункции [12–14]. В связи с этим исследовано большое количество биохимических и клеточных маркеров для прогнозирования, ранней диагностики и оценки степени тяжести преэклампсии. Однако ни один из них официально не рекомендован к практическому применению в связи с достаточно низкой чувствительностью и специфичностью для преэклампсии. В то же время определение уровня лишь одного какого-либо маркера не позволяет получить полноценную информацию обо всех функциях эндотелия, нарушенных при преэклампсии в той или иной степени. Таким образом до сих пор продолжается поиск высоко чувствительных и специфичных маркеров, позволяющих прогнозировать преэклампсию, оценивать истинную степень ее тяжести для выбора оптимальной тактики ведения таких беременных.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования стала разработка и обоснование предиктивной, превентивной, персонифицированной системы ведения беременных с факторами риска развития преэклампсии на основании исследования ее современных клинико-морфологических особенностей.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное когортное исследование 150 беременных группы риска развития преэклампсии. Из них 42 пациентки, у которых в последующем развилась преэклампсия (у 18 – ранняя, с манифестацией симптомов до 34 недель беременности, у 24 – поздняя, после 34 недель), 108 – без преэклампсии. Проведено полное клинико-лабораторное и функциональное обследование в сроки 1-го пренатального скрининга (10–14 недель) и в 18–24 недели (время проведения скринингового УЗИ). В эти сроки оценены наиболее значимые факторы в отношении прогноза преэклампсии:

1. анамнез (прекондиционные факторы риска – наследственный, семейный анамнез, течение предыдущих беременностей и др.);
2. оценка кровотока в маточных артериях (пульсационный индекс, PI); патологическими параметрами, которые ассоциируются с неадекватной трофобластической инвазией, считаются значения PI ≥95 процентиля и/или наличие ранних билатеральных диастолических выемок;
3. суточная динамика АД (суточное мониторирование артериального давления, СМАД);
4. маркеры эндотелиальной дисфункции (TNF-α, VCAM, ICAM);
5. антиангиогенный фактор sFlt-1 – антагонист VEGF и PIGF, а также соотношение PIGF/sFlt-1;
6. маркеры повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) – NS...

Сидорова И.С., Никитина Н.А.