Назначение сахароснижающего препарата пациенту – что еще необходимо, кроме рецепта?

01.08.2012
854

1. Эндокринологический диспансер ДЗ, Москва; 2. ЭНЦ, Москва

В настоящее время во всем мире только по обращаемости насчитывается более 300 млн больных сахарным диабетом (СД) [1]. Более 90 % этих пациентов страдают СД 2 типа (СД2). Хорошо известно, что СД2 склонен к прогрессивному течению, а его прогноз напрямую зависит от своевременности, обоснованности и эффективности назначенной терапии. Ведущие специалисты во всем мире пришли к соглашению об инициации медикаментозной терапии с дебюта заболевания наряду с диетой и физической нагрузкой. Препара¬том выбора на первом этапе лечения, как правило, являются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) из-за удобства их применения, возможности максимального сохранения привычного образа жизни пациента и минимального влияния на качество его жизни [2]. Однако очень часто недостаточно внимания уделяется мотивации пациента корректировать свои привычки и правильно относиться к заболеванию. Чрезвычайно важно с первых дней постановки диагноза СД2 сформировать у пациента правильное представление о болезни как о прогрессирующем недуге, требующем ежедневного внимания, соблюдения диеты, физических нагрузок, приема лекарств и возможной интенсификации терапии за счет комбинаций двух или трех препаратов или перехода к инсулинотерапии. В процессе работы необходимо сформировать из пациента партнера, который может и должен принимать непо¬средственное и активное участие в лечебном процессе не только за счет изменения образа жизни, но и с помощью самоконтроля

Нередко при назначении сахароснижающей тера­пии врач ограничивается лишь минимальной информацией о препарате и краткими рекомендаци­ями по его применению. В свою оче­редь пациенты считают достаточным регулярный прием таблеток в соот­ветствии с рекомендациями лечаще­го врача, для того чтобы обеспечить выздоровление или по крайней мере нормальное самочувствие. Такой под­ход с обеих сторон приводит к недоо­ценке заболевания, повышает риск его прогрессирования и развития ослож­нений. Обычно пациенты с впервые выявленным повышенным уровнем глюкозы крови или относительно небольшой длительностью заболева­ния СД2 недостаточно информирова­ны о своей болезни и необходимости долгосрочной (пожизненной) терапии. Довольно часто пациенты, уже полу­чающие лечение, мало осведомлены о заболевании и лекарственной тера­пии, которой они следуют. Нередко это связано с недостатком или слож­ностью информации, предоставленной медицинскими работниками. Больные СД2, как правило, считают изменения в состоянии здоровья временными, не требующими особого отношения и постоянного приема лекарственных препаратов. Среди пациентов распро­странены такие устойчивые мнения, как “у меня легкая форма диабета”, “мне даже не нужно колоть инсулин”, “я не чувствую себя больным”, “мне временно назначили лекарство для снижения сахара”. Между тем лече­ние может быть эффективным толь­ко при условии полного вовлечения пациента в терапевтический про­цесс. Для этого больной должен знать и понимать, чем вызвана необходи­мость обязательного систематического приема таблетированных препаратов, какие могут быть ожидания от тера­пии, возможные побочные эффек­ты, пути их профилактики и преодо­ления.

В этой статье представлены реко­мендации, придерживаясь которых, врач может дать пациенту необходи­мую информацию о ПССП в реаль­ных условиях ограниченного времени амбулаторного приема. Особое вни­мание будет уделено дифференциации часто применяющихся классов ПССП на основе пациент-ориентированного подхода, а также месту нового класса таблетированных препаратов — ингибиторого дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4, глиптинам). Возможность применения ингибиторов ДПП-4 расширяет существующие подходы к достижению оптимального контроля диабета благодаря уникальному меха­низму действия, хорошей переноси­мости и лучшей безопасности по срав­нению с препаратами сульфонилмочевины (ПСМ). Терапия ингибиторами ДПП-4 широко представлена как в отечественных, так и международных клинических рекомендациях по лече­нию СД2 [2, 3].

Информация для пациентов

В первую очередь необходимо определить минимум информации, достаточной для того, чтобы пациент мог адекватно оценивать свое состо­яние и степень участия в терапии. Рекомендации врача должны быть простыми, понятными и доступными к восприятию широким кругом боль­ных. Чтобы помочь понять цели и задачи терапии, необходимо ответить на основные вопросы, интересующие пациента:

  1. Почему мне нужно принимать пре­парат?
  2. Какой эффект мне ожидать от этих таблеток?
  3. Что еще мне необходимо предпри­нимать?

Следует подчеркнуть, что целью обучения пациента являются не толь­ко теоретические знания по заболева­нию, но и претворение их в конкрет­ные действия.

Для достижения успеха в этом необходимо:

  • использовать простые слова — такие, чтобы пациент понимал (например, “высокий сахар крови” вместо ”гипергликемия”);
  • развеять страхи пациента в момент объяснения состояний, которые могут вызывать опасения (таких как гипогликемия);
  • не пытаться дать всю информацию за один раз: следует ограничиться двумя-тремя основными сообще­ниями, повторяя важную информа­цию на каждом визите (например, о диете, гипогликемиях);
  • треть времени на визите должна быть посвящена вопросам и ком­ментариям самого пациента.

Вопрос 1. Почему мне нужно принимать препарат?

Формирование у пациента пра­вильного подхода к лечению долж­но быть начато как можно раньше. Уровень сахара в крови, наличие осложнений диабета и сопутствую­щих заболеваний, влияние лечения на массу тела, а также потенциальный риск развития гипогликемий будут иметь определяющее значение при выборе ПССП. Необходимо также отметить, что таблетки не заменяют диету. Нужно мотивировать пациента на изменение образа жизни, а имен­но обязательное соблюдение правил питания и увеличение двигательной активности.

На начальном этапе терапии ПССП необходимо удостовериться в том, что пациент правильно воспринял основ­ную информацию:

  • таблетки — это не инсулин, они применяются, пока не истощена функция поджелудочной железы и сохраняется собственная выработка инсулина;
  • виды пероральной терапии и в чем их различия:

°механизм действия;

° сахароснижающая эффективность;

° риск развития гипогликемий и дру­гие побочные эффекты; о влияние на массу тела, аппетит; °возможность сохранения функции поджелудочной железы.

В первую очередь пациентам важно объяснить, какое значение имеет высокий и низкий уровень гликемии и как уровень гликемии может быть снижен до целевых значений:

У вас повышенный сахар крови. Это может привести к различным ослож­нениям, в т. ч. со стороны сердечно­сосудистой системы. Вам необходимо каждый день принимать таблетки, которые я Вам назначил, и следить за тем, насколько снизился уровень саха­ра крови. Оптимальным для Вас явля­ется уровень сахара крови утром до приема пищи менее 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды — менее 8,0 ммоль/л. Нормализация сахара крови поможет избежать или отсрочить осложнения”.

Информируя пациента о дальней­ших возможностях терапии, нужно поставить вопрос о гипогликемических рисках. Важно отметить, что отличительной особенностью исполь­зования препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) наряду с поддержанием оптимального уровня сахара крови является высокий риск развития гипогликемических эпизодов:

“Гипогликемия — это низкий уро­вень сахара крови, когда показатель глюкозы крови на Вашем глюкометре ниже 3,3 ммоль/л и/или если у Вас воз­никают следующие симптомы: дрожь, бледность, потливость, чувство голо­да, тошнота, слабость, головная боль, головокружение, сонливость, дезориен­тация. При себе всегда нужно иметь 6—8 кусков сахара (или пакетик сока 200 мл), которые в случае возникнове­ния этих симптомов необходимо немед­ленно съесть (выпить)” [3].

Предупредить пациента о гипо­гликемии необходимо с момен­та назначения фармакотерапии и в последующем отслеживать, были ли подобные эпизоды со времени преды­дущего визита. Это особенно важно, если пациент ведет активный образ жизни: занимается спортом, работа­ет на даче, убирает квартиру. Также нужно выяснить, бывают ли у паци­ента регулярные вынужденные про­пуски приемов пищи. Гипогликемии особенно опасны для людей пожи­лого возраста. В отличие от приме­нения ПСМ при приеме глиптинов риск развития гипогликемий очень низкий. Сочетание доказанной саха­роснижающей эффективности и безопасности в плане развития гипо­гликемий делают ингибиторы ДПП-4 уникальными как для монотерапии, так и в комбинации с метформином для пациентов, имеющих высокий риск развития гипогликемий [4]:

Если Вы питаетесь нерегулярно и часто пропускаете прием пищи, если Ваша ежедневная деятельность вклю­чает физические нагрузки, такие как ходьба по лестнице, походы в магазин, работа по дому или на даче, у Вас суще­ствует риск развития гипогликемии. При приеме ПСМ этот риск возраста­ет. Принимая такие препараты, как метформин или ингибиторы ДПП-4, Вы сможете эффективно контролиро­вать уровень сахара и придерживаться своего обычного режима активности, поскольку гипогликемии на их фоне раз­виваются редко”.

В целом при выборе терапии следу­ет придерживаться принципа инфор­мирования пациента об альтернатив­ных возможностях лечения, их осо­бенностях и о различиях. Пациент должен полностью понимать, почему выбран данный вид сахроснижающей терапии на основании советов леча­щего врача и полученной информа­ции об особенностях той или иной группы ПССП.

Варианты терапии таблетками должны быть разъяснены в понятной для пациента форме:

  • Метформин улучшает чувствитель­ность организма к собственному инсулину, обладает хорошей саха­роснижающей эффективностью и не способствует прибавке массы тела. Однако он может вызывать такие нежелательные явления, как неприятный металлический вкус во рту, тошнота, диарея.
  • ПСМ обладают хорошей сахаросни­жающей эффективностью за счет постоянной стимуляции клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин в организ­ме. Стимуляция выработки инсули­на происходит вне зависимости от высокого или низкого уровня саха­ра крови и приема пищи. Поэтому важно не пропускать приемы пищи, т. к. возможно развитие состояния гипогликемии. Прием этих препа­ратов может сопровождаться при­бавкой массы тела.
  • Глиниды, так же как ПСМ, уси­ливают выброс инсулина клет­ками поджелудочной железы для утилизации глюкозы после еды, но действуют быстро и коротко. Они менее эффективны, чем пре­параты ПСМ. Как и у ПСМ, основ­ной побочный эффект глинидов — гипогликемия. Если пациент про­пускает прием пищи, во избежание гипогликемии должен пропустить и прием препарата. На фоне приема глинидов может иметь место при­бавка массы тела.
  • Ингибиторы α-глюкозидазы уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике, тем самым преду­преждая повышение уровня саха­ра после еды. Сахароснижающий эффект у них меньше, чем у дру­гих ПССП. Необходимо предупре­ждать пацента о соблюдении диеты с ограничением содержания слож­ных углеводов, т. к. вследствие нарушения переваривания и вса­сывания углеводов на фоне при­менения препарата могут возникать явления метеоризма и дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
  • Глиптины (иДПП-4) обладают хоро­шей способностью снижать сахар крови. В отличие от ПСМ стимуля­ция выработки собственного инсу­лина происходит в зависимости от уровня глюкозы крови, т. е. только когда имеет место повышение уров­ня сахара крови после приема пищи. Между приемами пищи они не сти­мулируют работу клеток поджелу­дочной железы. Так как выработка инсулина прекращается по достиже­нии нормальных показателей сахара крови, вероятность развития гипо­гликемии при приеме этих табле­ток крайне низка. На фоне приема глиптинов можно более свободно изменять характер питания и вести активный образ жизни с увеличе­нием двигательной активности, не опасаясь развития гипогликемических эпизодов. Их прием не сопро­вождается прибавкой массы тела. Глиптины характеризуются хоро­шей переносимостью и сердечно­сосудистой безопасностью.

Вопрос 2. Какой эффект мне ожидать от приема таблеток?

Для формирования правильной мотивации пациенту нужно пони­мать, что:

Снижение уровня сахара крови улуч­шит общее самочувствие и ослабит симптомы заболевания, такие как повышенная утомляемость, жажда, зуд, частое мочеиспускание (если они имели место). Время наступления эффекта может зависеть от вида пре­парата и предшествующего контроля диабета”.

Если заболевание протекает бес­симптомно, улучшение показателей сахара крови может не сопрово­ждаться изменениями субъективных ощущений. Таким пациентам нужно объяснить, что нормализация уровня сахара крови важна для предупрежде­ния осложнений СД.

Необходимо также дать пациенту основную информацию о выбранном для лечения препарате:

  • Название препарата.
  • Количество таблеток за прием, время и число приемов.
  • Связь с приемом пищи (до, во время или после еды).
  • Возможность сочетания с другими лекарственными препаратами.
  • Прием алкоголя.
  • Подчеркнуть, что в случае присое­динения заболеваний или состоя­ний, сопровождающихся разви­тием рвоты или потери аппетита, необходимо срочно обратиться к врачу!
  • Побочные эффекты со стороны ЖКТ могут быть преходящими, особенно при терапии метформи- ном, и не должны быть причиной прекращения приема препарата.

Следует также предупреждать пациента о том, что:

  • Нельзя принимать другие антидиа­бетические средства, кроме назна­ченных препаратов, без согласова­ния с лечащим врачом.
  • В случае превышения или любого другого изменения дозы пациент должен проинформировать врача.
  • Люди пожилого возраста нуждают­ся в постоянном контроле регуляр­ности приема таблеток и пищи.
  • Пациента следует предупреждать о том, что таблетки будут принимать­ся ежедневно, длительно. Решение о смене или прекращении лечения таблетками может приниматься только после консультации с вра­чом.

Вопрос 3. Что еще необходимо предпринимать?

Пациента нужно проинформиро­вать о значении контроля массы тела как одного из основных показателей состояния здоровья. Следует отме­тить, что некоторые препараты, в частности группы ПСМ, могут приво­дить к увеличению массы тела. Прием глиптинов и метформина не сопрово­ждается увеличением массы тела.

Вопросы изменения образа жизни, характера питания и двигательной активности должны обсуждаться на первом и каждом последующем визи­тах к врачу. Инструкции о необходи­мости придерживаться диеты и повы­шенного уровня физической актив­ности важны не только для контроля массы тела, но и для того, чтобы у пациента не появилось обманчивого ощущения полной защищенности за счет только одного приема лекарств. Снижение массы тела у пациентов с избыточной массой тела или ожи­рением является важнейшей целью лечения и может быть достигнуто только при условии оптимального баланса между количеством потре­бляемых калорий и их расходовани­ем при физической нагрузке. ПСМ могут ограничивать достижение этой цели, увеличивая риск развития гипо- гликемических эпизодов, требующих дополнительных перекусов, сокраще­ния или уменьшения интенсивности двигательной активности.

В противоположность этому прием глиптинов и/или метформина хоро­шо сочетается с ограничениями в питании и физическими нагрузками, что позволяет ожидать существенного снижения гликемии без возрастания риска развития гипогликемических эпизодов и прибавки массы тела. Для улучшения контроля массы тела необходимо поставить реалистичные цели по ее снижению и обязательно согласовывать их с пациентом.

Режим питания важен для всех, особенно для пожилых пациентов, поэтому для удобства необходимо сделать его как можно более гибким. Необходимо принимать во внимание финансовые возможности пациента, статус и условия жизни. Желательно, чтобы родственники пациента также могли участвовать в обсуждении вопросов питания или были проин­формированы о его особенностях.

Подчеркните, что ежедневная физическая активность (например, уборка или работа по дому) может способствовать улучшению самочув­ствия, снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний и улуч­шению действия инсулина, выра­батываемого в организме пациента. Интенсивность упражнений зависит от физического состояния пациента (возраста, сопутствующих заболева­ний и др.).

Вопросы контроля

Пациентов молодого возраста нужно предупреждать о том, что хороший метаболический контроль помогает предотвращать долгосроч­ные осложнения. Для контроля тече­ния заболевания необходимо про­водить регулярный медицинский осмотр, включающий оценку состоя­ния глазного дна, оценку пульсации на артериях стоп, чувствительности стоп, определение ряда лабораторных показателей (уровней гликированного гемоглобина, липидов, креатинина, скорости клубочковой фильтра­ции и т. д.).

Самоконтроль — это хороший способ активно вовлекать пациен­та в процесс лечения. Он включает самостоятельное измерение уров­ня глюкозы крови, контроль массы тела, самостоятельное измерение артериального давления, ежеднев­ный осмотр стоп. Частота самостоя­тельного измерения глюкозы крови при лечении ПССП определяется индивидуально, зависит от исходно­го уровня контроля гликемии, но не реже 1-2 раз в неделю до и через 2 часа после еды. Необходимо уве­домлять пациента, при каких показа­телях гликемии ему необходимо обра­титься к врачу.

Для пожилых пациентов самокон­троль должен быть сфокусирован на отсутствии симптомов высокого уров­ня сахара крови. Самостоятельное использование тестов может быть применимо при появлении недомо­гания.

Важно отметить, что уровни сахара крови и гликированного гемоглобина будут регулярно оцениваться во время посещения врача и отражать резуль­таты усилий самого больного.

Изменение и интенсификация терапии

На первом или последующих визи­тах пациента нужно предупреждать о возможной необходимости интенси­фикации терапии:

Со временем заболевание обычно прогрессирует и эффект от препара­та ослабевает. При недостаточной эффективности одного таблетированного препарата может возникнуть необходимость увеличения дозы и/или добавления второго и иногда третьего препарата. Время снижения эффек­та от терапии очень индивидуально. В будущем для контроля уровня сахара крови может потребоваться инсулинотерапия. Она может носить временный характер (например, при хирургиче­ском вмешательстве) или назначаться постоянно. Если это произойдет, это не будет являться Вашей виной”.

Можно отметить, что в некоторых случаях пероральная терапия может быть временно приостановлена при достижении показателей хорошего контроля - чаще всего при значи­тельном снижении массы тела. Но в большинстве случаев от приема одно­го препарата переходят к приему еще одного таблетированного препарата (комбинации). При интенсификации терапии можно использовать более удобный вариант приема сразу двух препаратов в одной таблетке (фикси­рованные комбинации). Возможность применения фиксированных комби­наций важна для пациентов с СД2, поскольку заболевание зачастую сопровождается сопутствующей пато­логией и, соответственно, приемом других препаратов. Пациент должен быть достаточно осведомлен о пре­имуществах фиксированных комби­наций, т. к. это может повышать его приверженность лечению. Стоит оста­новиться на самых распространенных видах комбинированной терапии:

  • метформин + ПСМ — комбинация, позволяющая повышать выработ­ку инсулина и чувствительность к нему в организме. Быстро снижа­ет уровень сахара крови, но имеет недостатки в отношении риска развития гипогликемии и набора массы тела;
  • метформин + ингибиторы ДПП-4 — комбинация, позволяющая повы­шать выработку инсулина глюко­зозависимым путем и чувствитель­ность к инсулину. Не приводит к развитию гипогликемий и набору массы тела.

Заключение

Начало неинсулиновой терапии диабета — это не только назначение ПССП. Это оптимальная возмож­ность настроить пациента на пра­вильное отношение к своей болезни, образу жизни и лечению, актив­но вовлечь его в лечебный процесс, сформировав из него надежного и информированного партнера. Этого можно добиться путем увеличения знаний о заболевании, соблюдения диеты, физической активности, само­контроля уровня глюкозы крови и других физиологических показателей. Эти меры помогают заинтересовать пациента в успехе лечения и изменить образ его жизни.

Статья опубликована по заказу и при финансовой поддержке ООО “Новартис Фарма” (Россия) в соответствии с внутренней политикой обще­ства и действующим законодательством Российской Федерации. Согласно договоренности с ООО “Новартис Фарма”, авторам статьи не следо­вало иметь никаких относящихся к данной статье договоренностей или финансовых соглашений с любыми третьими лицами, статья подлежала написанию без посторонней помощи со стороны любых третьих лиц.

Список литературы

  1. http://www.idf.org/atlasmap/atlasmap
  2. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR., Diabetologia. 2012;55(6):1577-1596. Epub 2012 Apr 20.
  3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным са­харным диабетом/ Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 5-й выпуск, М., 2011.
  4. Ferrannini E., Fonseca V., Zinman B. et al. Fifty-two-week efficacy and safety of vilda­gliptin vs. glimepiride in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin monotherapy Diabetes Obes Metab 2009;11:157-166.

Об авторах / Для корреспонденции

Анциферов Михаил Борисович – д.м.н., профессор, главный врач Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы
Галстян Гагик Радикович – д.м.н., профессор, заведующий отделением диабетической стопы Эндокринологического научного центра, Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь