Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-я версия)

Настоящие обновленные методические рекомендации (2-я версия) основаны на обзоре и анализе публикаций последних лет по данной тематике в мировой и отечественной литературе, а также на опыте авторов по лечению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Методические рекомендации предназначены для терапевтов и содержат описание предпочтительных подходов к оказанию диагностической, лечебной и профилактической помощи больным НАЖБП. Для оценки качества рекомендаций использована шкала GRADE (табл. 1), в которой сила рекомендаций подразделяется на сильную и слабую, а уровень доказательности имеет три градации.

ДЕФИНИЦИИ

НАЖБП – хроническое заболевание, объединяющее спектр клинико-морфологических изменений в печени (стеатоз, стеатогепатит, фиброз, цирроз) у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь. НАЖБП диагностируется при отложении жировых вакуолей, содержащих триглицериды (ТГ), более чем в 5–10% гепатоцитов.

В МКБ-10 отсутствует единый код НАЖБП, отражающий диагноз в полной мере, в связи с чем целесообразно использовать один из нижеприведенных кодов:

• К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
• К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
• К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
• К 74.6 – другой и неуточненный цирроз печени (ЦП).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Распространенность НАЖБП в общей мировой популяции варьирует от 6,3 до 37,3%. НАЖБП выявляют в любой возрастной категории, однако у лиц, страдающих ожирением, распространенность заболевания значительно выше, чем в общей популяции, и, по данным различных исследований, достигает 62–93%. У 90% пациентов с НАЖБП выявляется не менее одного компонента метаболического синдрома (МС), у 30% – все составляющие МС. Частота НАЖБП у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и ожирением, по данным различных исследований, варьирует от 70 до 100%, при этом СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) выявляют у 10–75%, ожирение – у 30–100%, гипертриглицеридемию – у 20–92% пациентов с НАЖБП. Показано, что жировая дегенерация печени может возникнуть задолго до развития МС и, в свою очередь, создавать существенные предпосылки для развития возможных метаболических нарушений (сила – 1, уровень – В). При этом НАЖБП как составляющая МС служит фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и определяет их исход даже в большей степени, чем исход заболевания печени. В связи с этим НАЖБП в рамках МС в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска развития и прогрессирования заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы (сила – 1, уровень – Б). В то же время имеются наблюдения, показывающие, что среди пациентов с НАЖБП 22% не имели избыточного веса и не страдали СД, 64% – не соответствовали минимальным критериям МС, а в 12% случаев не было выявлено ни одного критерия МС. Более того, в исследовании Y. Chang и соавт. (2006) показано, что стеатоз печени может развиваться при повышении массы тела, не сопровождающемся повышением индекса массы тела (ИМТ). Предполагается, что даже незначительное увеличение массы тела может сопровождаться перераспределением содержания липидов в тканях и нарушением их нормального метаболизма. В среднем на стадии стеатогепатита НАЖБП диагностируют в 18,5–26%, фиброза – в 20–37%, ЦП – в 9–10% случаев.

По данным имеющихся национальных эпидемиологических исследований, НАЖБП занимает лидирующее место в структуре заболеваний внутренних органов в РФ (сила – 1, уровень – Б). В России 30% трудоспособного населения имеет избыточную массу тела и 25% страдает ожирением, что создает благоприятную почву для формирования патологии. По результатам российского исследования DIREG 1 (2007) распространенность НАЖБП у амбулаторных пациентов составляла 27%, при этом у 80,3% диагностирован стеатоз, у 16,8% – стеатогепатит, у 2,9% – ЦП. Исследование DIREG 2 (2015) показало, что распространенность НАЖБП составила уже 37,3%, показав рост на 10% за 7 лет в сравнении с данными DIREG 1, при этом число больных с ЦП в исходе НАЖБП увеличилось до 5%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

В основе развития МС и НАЖБП лежит нарушение чувствительности и количества рецепторов к инсулину – инсулинорезистентность (ИР), приводящая к выраженным нарушениям липидного, углеводного и жирового обменов и дисбалансу между потреблением и утилизацией липидов. Накопление жира в клетках печени является следствием повышения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень, снижения скорости β-окисления СЖК в митохондриях, избыточного их синтеза, снижения синтеза или секреции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ТГ в этой ситуации не могут быть утилизированы путем упаковки в ЛПОНП с целью выведения из печени. Поэтому избыток ТГ откладывается в виде жировых вакуолей в гепатоцитах, что приводит к формированию жировой инфильтрации печени – стеатоза.

Механизмами трансформации...