Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 3-я версия)

МКБ-10:
К76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
К73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К73.9 – хронический гепатит неуточненный;
К74.6 – другой и неуточненный цирроз печени.
МКБ-11:
DB92 – неалкогольная жирная болезнь печени;
DB92.0 – неалкогольная жирная болезнь печени без неалкогольного стеатогепатита;
DB92.1 – неалкогольный стеатогепатит;
DB92.Y – другие уточненные неалкогольные жировые заболевания печени;
DB92.Z – неалкогольная жировая болезнь печени, неуказанная;
DB93 – печеночный фиброз или цирроз;
DB93.0 – печеночный фиброз;
DB93.1 – периферический цирроз;
DB93.2 – определенный фиброз или цирроз печени
Возрастная группа: взрослые.
Медицинские профессиональные некоммерческие организации-разработчики:
• Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ);
• Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР).

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.1. Определение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени (например, этанолом), обусловленное накоплением липидов в составляющих печеночную дольку клеточных элементах, которое морфологически подтверждается стеатозом, стеатогепатитом, фиброзом, циррозом или аденокрациномой. Диагноз НАЖБП верифицируется при накоплении липидов в виде триглицеридов (ТГ) в количестве более 5–10% массы гепатоцитов или наличии более 5% печеночных клеток, содержащих депозиты липидов [1].

Согласно представлениям последних лет, НАЖБП включает два различных патологических состояния с различными прогнозами – стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), причем последний может сопровождаться развитием фиброза. Стеатоз, вероятно, может выступать начальной стадией с последующим развитием НАСГ, но у большинства пациентов не происходит трансформации одной формы заболевания в другую. В соответствии с определением, предложенным ВОЗ (2018), НАСГ является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с исходами, включающими сердечно-сосудистые события, цирроз или гепатоцеллюлярную карциному [2, 3].

В 2020 г. было опубликовано международное экспертное консенсусное заявление, предлагающее новое адаптивное понятие – МАЖБП: метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (Metabolic (dysfunction) associated fatty liver disease). По мнению авторов консенсуса, предложенная трактовка заболевания позволяет не только подчеркнуть системность и многофакторность патогенеза унифицированного поражения печеночной паренхимы (например, взаимосочетание дисметаболических и алиментарно-токсических факторов), но и персонализировать объемы и направления лечебно-диагностической помощи при различных клинических вариантах МАЖБП-ассоциированной коморбидности [4–6].

Это предложение основывается в том числе на результатах эпидемиологического исследования многотысячной китайской популяции, продемонстрировавшего, что нарушения «циркадного ритма» (CircS) в виде диссомнии, депрессии, когнитивной дисфункции связаны с ключевыми компонентами метаболического синдрома (MetS) – стеатогепатитом, сахарным диабетом (СД) 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Показано, что «циркадный синдром» служит более сильным предиктором сердечно-сосудистого риска, нежели непосредственно «метаболический синдром» [7].

Эксперты ‒ составители настоящих клинических рекомендаций, выражая полное согласие с представляемой авторами «Консенсуса» концепцией МАЖБП, тем не менее рекомендуют в повседневной практической деятельности использовать утвержденные ВОЗ соответствующие коды нозологических форм, указанные как в ныне действующей МКБ-10, так и во вступающей в силу через некоторое время МКБ-11.

Использование критериев МАЖБП может быть полезно для персонализации лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с различными метаболическими факторами риска, а также в случаях, когда необходимо установить иную, не «метаболичекую» этиологию стеатоза и стеатогепатита.

1.2. Этиология и патогенез

Этиопатогенез НАЖБП подразумевает сложные взаимодействия между генетическими предпосылками, факторами внешней среды (характер питания и величина физической активности), гормональными расстройствами и др. [1].

Эндогенные факторы риска развития НАЖБП включают несбалансированное питание с пере- или недоеданием, низкую физическую активность, синдром избыточного бактериального роста с гиперэндотоксинемией, обусловливающий повышенную проницаемость кишечного слизисто-тканевого барьера, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и т.д.

Нарушение целостности кишечного барьера является причиной транслокации в печень бактерий, вирусов и патоген-ассоциированных фрагментов молекул (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), к которым относятся липополисахариды (эндотоксины), бактериальные и вирусные РНК, избыточного количества сигнальных молекул газов (NH3–NH4+, H2S, NO) и т.п. Указанные образования активируют иммунную систему защиты печени – клетки Купфера, клетки ITO и другие, являющиеся триггерным механизмом не только для «печеночных» (цирроз, гепатокарцинома), но и в большей степени сердечно-сосудистых рисков [8].

Одним из ключевых механизмов развития НАЖБП и метаболического синдрома (МС) выступает нарушение чувствительности и количества рецепторов к инсулину – инсулинорезистентность (ИР), приводящее к нарушению липидного, углеводного и жирового обменов, результатом которого становится избыток производства свободных жирных кислот (СЖК).

В основе накопления триглицеридов в виде жировых вакуолей в гепатоците лежит дисбаланс между их поступлением/синтезом и утилизацией. Накопление жира в клетках печени (собственно стеатоз) является следствием повышения поступления СЖК в печень, снижения скорости бета-окисления СЖК в митохондриях, избыточного их синтеза, снижения синтеза или секрец...