Фарматека №2 (215) / 2011
Неалкогольный стеатогепатит: диагностика и лечение, основанные на факторах риска
Обсуждается стратегия диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Подчеркивается, что выявление НАЖБП, во многом строящееся на обнаружении соответствующих факторов риска, всегда означает, что пациент характеризуется очень высоким риском сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Лечение НАЖБП подразумевает агрессивное воздействие на факторы риска – наряду с абдоминальным ожирением к ним относятся нарушения обмена липопротеидов, в частности гипертриглицеридемия, и особенно инсулинорезистентность. Рассматриваются возможности применения при НАЖБП статинов, метформина, урсодеоксихолевой кислоты и других препаратов.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), спектр клинических и лабораторных форм которой варьируется от выявляемого при ультразвуковом исследовании (УЗИ) стеатоза печени до неалкогольного стеатогепатипа (НАСГ), сегодня может претендовать на роль одного из наиболее распространенных в популяции хронических заболеваний печени. Так, при обследовании 155 пациентов, не имевших факторов риска вторичной НАЖБП, в УЗ-отделении клиники Университета Регенсбурга (ФРГ) [1] у 40 % из них удалось выявить печеночный стеатоз. В группе обследованных, у которых была выявлена НАЖБП, оказались заметно выше индекс массы тела (ИМТ), отношение окружность талии (ОТ)/окружность бедра (ОБ), а также чаще встречались артериальная гипертензия и сахарный диабет (СД). Результаты другого исследования [2], включившего 3005 госпитализированных пациентов, показали, что УЗ-признаки НАЖБП встречались у 20 % обследованных, более чем у 60 % из них удалось диагностировать метаболический синдром (МС). Хотя бы один фактор риска наблюдался у 88,4 % пациентов с НАЖБП, а у 14,1 % из них регистрировались все 5 компонентов МС. Группа с НАЖБП отличалась достоверно большими ИМТ и ОТ. Частота НАЖБП, в т. ч. в форме стеатогепатита, особенно велика у больных СД 2 типа (СД2). N.C. Leite и соавт. (2009) [3], обследовав 180 больных СД2, у 69,4 % из них диагностировали НАЖБП. Наличие УЗ-признаков печеночного стеатоза было сопряжено с большими значениями ОТ, триглицеридемии и сывороточной активности аланинаминотрансферазы (АЛТ). Вероятность обнаружения НАЖБП существенно возрастала (в 3,7–4,1 раза) при наличии более высоких (> 2,82 ммоль/л) сывороточного уровня триглицеридов и активности АЛТ (≥ 40 МЕ/мл), а также ожирения, особенно абдоминального.
Статус общепопуляционной проблемы для НАЖБП подтверждается и результатами исследований, в которых ее диагностировали с помощью биопсии. J.Y. Lee и соавт. (2007) [4] в течение года (2004–2005), выполняя биопсию печени 589 потенциальным донорам печени, у 51,0 % из них выявили cтеатоз > 5,0 %, у 10,4 % – > 30,0 %, у 2,2 % – НАСГ. Факторами риска наличия стеатоза > 30 % оказались возраст старше 30 лет (вероятность – 2,22; р = 0,014), ожирение (вероятность – 5,32; р < 0,001) и гипертриглицеридемия. Таким образом, НАЖБП довольно часто может стать поводом для обращения к терапевту/врачу общей практики или являться “второй” болезнью, при этом диагностика ее наряду с УЗИ требует обязательной оценки наличия соответствующих факторов риска, а в ряде случаев – и биопсии печени.
Больная Д. 42 лет поступила в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России с жалобами на периодические боли в правом подреберье, общую слабость.
До 2006 г. вела активный образ жизни, регулярно занималась спортом. В 2006 г. получила травму колена, в связи с чем прекратила регулярные физические нагрузки и в последующие 3 месяца увеличила массу тела на 17 кг; ИМТ достиг 29 кг/м2. В декабре 2007 г. при планировании оперативного вмешательства на коленном суставе впервые выявлены умеренная гепатомегалия, значительное повышение сывороточной активности печеночных трансаминаз: АЛТ – до 16 норм, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – до 8,5 норм, γ-глутаматтранспептидаза (ГГТП) – до 2 норм, тощаковая гипергликемия (6,1 ммоль/л). Маркеров инфекции HBV и HCV обнаружено не было; клинические признаки и анамнестические указания на злоупотребление алкоголем и прием гепатоксических лекарственных препаратов отсутствовали. Диагностирован НАСГ, проводилось лечение адеметионином (Гептрал), урсодеоксихолевой кислотой; рекомендована низкокалорийная и гиполипидемическая диета. При обследовании в динамике отмечено снижение активности печеночных трансаминаз до 2–4 норм. Сохранялась умеренная гипергликемия: максимально – до 6,4 ммоль/л. СОЭ, сывороточная концентрация С-реактивного белка, ревматоидного фактора, активность щелочной фосфатазы оставались в пределах нормы.
В феврале 2009 г. повторно госпитализирована в стационар по месту жительства. При обследовании изучен широкий спектр иммунологических показателей – антитела к кардиолипину, антитела к ДНК, маркеры аутоиммунного гепатита (АМА, ASMA, LKM-1), LE-клетки обнаружены не были. Тем не менее выявление антинуклеарного фактора в титре 1 : 20 стало основанием для пересмотра диагноза в пользу аутоиммунного гепатита, в связи с чем было начато лечение преднизолоном (40 мг/сут внутрь); в последующем дозу постепенно снизили по 2,5 мг/сут/нед.
В период применения максимальной дозы преднизолона сывороточная активность печеночных трансаминаз несколько снизилась, однако через короткий период эти показатели вновь повысились до 3–4 норм. В течение 4 недель приема преднизолона масса тела увеличилась еще на 9 кг; сформировалось очевидное абдоминальное ожирение (ИМТ – 34 кг/м2, ОТ – 113 см). Появились одышка, из-за которой снизилась толерантность к физической нагрузке, тахикардия; впервые отмечено повышение артериального давления (АД) до 160/90 мм рт. ст. С целью уточнения диагноза и определения тактики ведения госпитализирована в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева.
Анамнез без особенностей – пациентка не курит, не злоупотребляет алкоголем, трое детей, беременности протекали без осложнений. Работает преподавателем физического воспитания.
При осмотре – гиперстенического телосложения, абдоминальное ожирение (ИМТ – 31 кг/м2, ОТ – 113 см). Кожные покровы обычной окраски. Сосудистая инъекция склер; умеренная...
>
