Фарматека №10 (73) / 2003
Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) связана с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Основными факторами, влияющими на риск формирования неалкогольного (метаболического) стеатогепатита, являются гиперкалорийная диета, низкая физическая активность, возможно, избыточная бактериальная пролиферация в тонкой кишке, влияющая на повышение уровня TNF-альфа в печени. Рассматриваются клиническая картина и лабораторная диагностика различных форм НАЖБП (жировая дистрофия, неалкогольный стеатогепатит), их морфологические критерии. Обсуждаются современные подходы к лечению НАЖБП, подчеркивается перспективность применения при неалкогольном стеатогепатите лактулозы, метформина и пиоглитазона.
Метаболический синдром объединяет широкий спектр заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность. В рамках этого синдрома рассматриваются абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ранний атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и ряд других патологических состояний.
Клиническое значение метаболических и гормональных нарушений, объединенных рамками синдрома, обусловлено тем, что их сочетание резко ускоряет развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран.
Возможность развития патологических изменений печени у пациентов, страдающих метаболическим синдромом, описана давно. отражением этого стало появление в клинической практике терминов «диабетический гепатоз» и «жировой гепатоз». Любопытно, что еще в 1884 г. Frerichs изучал изменения, происходящие в печени у больных «сахарной болезнью», в 70-х гг. прошлого века постулировался факт возможной трансформации жировой дистрофии печени в цирроз, но лишь в 1980 г. Ludwig [1], наблюдая характер изменений печени у больных ожирением и сахарным диабетом без указаний на прием алкоголя в гепатотоксичных дозах, сформулировал понятие неалкогольный стеатогепатит.
Понятие неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) четко очерчено и охватывает спектр поражений печени, включающий жировую дистрофию (ЖД), жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов – неалкогольный (метаболический) стеатогепатит (НАСГ) и фиброзом (с возможностью прогрессии с исходом в цирроз). В конечной стадии маркеры, позволяющие верифицировать НАСГ с исходом в цирроз печени, достаточно сомнительны и трудно доказуемы.
Состояния, ассоциированные с НАЖБП
Общность патогенеза, тесные ассоциации с другими проявлениями инсулинорезистентности позволяют рассматривать НАЖБП как поражение печени при метаболическом синдроме. Основные проявления метаболического синдрома, ассоциированные с НАЖБП, – ожирение, сахарный диабет 2 типа и гиперлипидемии [2,3].
Ожирение – тесно связанное с НАЖБП состояние, большинство пациентов с этим заболеванием имеют превышение индекса массы тела (ИМТ) на 10-40%, хотя до 25% больных могут не страдать ожирением, но иметь четкие лабораторные доказательства инсулинорезистентности. Высокая степень ожирения и тяжесть инсулинорезистентности увеличивают риск развития НАСГ. Патологическое (II-III ст.) ожирение в 95-100% случаев сочетается с развитием ЖД и в 20-47% - с НАСГ [4-6].
Сахарный диабет 2 типа (или нарушение толерантности к глюкозе) ассоциируется с НАЖБП в 75% случаев: у 60% больных верифицируется ЖД, у 15% - НАСГ [7-9].
С развитием НАЖБП ассоциируется и целый ряд нарушений липидного обмена: гиперлипидемия диагностируется у 20-80% больных НАСГ [10].
Особняком стоит НАСГ, связанный с приемом лекарств, синдромом избыточной бактериальной пролиферации в тонкой кишке, синдромом нарушенного всасывания, воспалительными заболевания кишечника, хирургическими вмешательствами на тонкой кишке, голоданием, полным парентеральным питанием и т.д., т.е. вторичный НАСГ.
Распространенность НАЖБП
В последние годы отмечается всплеск интереса к данной проблеме, что обусловлено, в частности, увеличением частоты патологического ожирения среди населения промышленно развитых стран и последовавшим за этим ростом заболеваемости НАЖБП. Пациенты, страдающие метаболическим синдромом, имеют максимальный риск развития НАЖБП. В Северной Америке, Европе, Японии распространенность НАЖБП в популяции достигает 10-40%, при этом НАСГ верифицируется в 1,2-4,8% [2,4,5,11-13]. Констатируется неуклонный рост заболеваемости НАЖБП, на долю которой приходится в США 69% заболеваний печени. Распространенность НАСГ у пациентов с хроническим цитолизом составляет 20-32% [14]. Однако истинная распространенность этого заболевания неизвестна. Практически все опубликованные данные основываются на результатах исследований в специализированных клиниках, причем в них, зачастую, не указываются стадии болезни, нет четких дифференциальных критериев между ЖД и НАСГ. В связи с этим интересны секционные данные жертв автокатастроф в США. Стеатогепатит был обнаружен у 1-2% людей с нормальным весом, не имевших указаний на злоупотребление алкоголем, и у 20% страдавших ожирением [11]. НАСГ присутствует во всех возрастных группах, но его частота растет с возрастом (более 45 лет), по мере прогрессии ожирения, особенно висцерального. Большинство пациентов, страдающих НАСГ – женщины (60-75%) [12].
Несмотря на отсутствие отечественных данных, освещающих частоту НАЖБП, можно предположить, что из более 2 млн. человек, болеющих в России сахарным диабетом 2 типа, около двух третей, по-видимому, страдают НАЖБП.
Естественное течение НАЖБП
Как уже отмечалось выше, НАЖБП состоит из нескольких, имеющих различный «потенциал злокачественности» заболеваний: ЖД, НАСГ, НАСГ + фибр...
!-->
