Неблагополучные материнские исходы – анализ определений и показателей материнской и несостоявшейся материнской смертности: о чем говорят цифры?

Проведен анализ современных данных отечественной и зарубежной литературы по вопросам определения, эпидемиологии, структуры и динамики показателей материнской (МС) и несостоявшейся материнской смертности (НМС) в разных странах мира и в Российской федерации (РФ). Проанализированы современное определение случая «неблагополучный материнский исход»; тенденции в динамике общемировых и Российских показателей МС и НМС, их структура и зависимость от социальных и медицинских факторов. Выявлено наличие в экономически развитых странах тенденции к повышению требований к безопасности материнства и расширению понятия «не благополучный материнский исход». На основании динамики показателей и анализа структуры МС сделаны выводы о том, что в России создана и успешно функционирует система оказания неотложной акушерской помощи и назрела необходимость смены приоритетов – не только дальнейшего совершенствования оказания неотложной акушерской помощи, но и повышения качества медицинского обслуживания женщин репродуктивного возраста и беременных, смещения акцентов в сторону организации профилактической направленности работы с ними, совершенствования способов прогнозирования и профилактики неблагополучных материнских исходов.

Проблема материнской смертности (МС) в современном мире сохраняет свою актуальность и требует неуклонного совершенствования мер по ее снижению. Количественные характеристики МС являются самыми интегрированными показателями репродуктивного здоровья населения, отражающими уровень социально-экономического развития страны, доступность и качество оказания в ней медицинской помощи [1, 2]. Коэффициент МС, который рассчитывают на 100 000 живорождений, учитывает все случаи смерти женщин, наступившие при беременности или в течение 42 дней после ее окончания от причин, связанных с беременностью или отягощенных ею или ее ведением, без учета случайно возникших причин смерти. Причины МС делят на непосредственно связанные с акушерскими осложнениями, или прямые (следствие акушерских осложнений при беременности, в родах и послеродовом периоде, вмешательств, упущений, неправильного лечения и последовавших за ними осложнений) и косвенно связанные с беременностью, или непрямые, часто – предсуществующие (следствие существовавшей до или развившейся при беременности, но непосредственно с ней не связанной, болезни, течение которой усугубили физиологические гестационные изменения); по возможности предотвратимости – на управляемые (к ним относят кровотечения, сепсис и преэклампсия (ПЭ)) и трудно управляемые (тромбоэмболии (ТЭ), эмболии околоплодными водами (ЭОПВ) и тяжелые экстрагенитальные заболевания – ЭГЗ) [1, 2].

Показано, что ближайший благополучный исход беременности не всегда гарантирует отдаленного благополучного материнского исхода. Поэтому, с 1990 года ВОЗ рекомендовала учитывать позднюю материнскую смертность – все случаи смертей, наступившие вследствие акушерских причин в период от 42 дней до одного года после завершения беременности [1, 2].

Кроме того, привести к инвалидности и обусловить отдаленные летальные исходы у матери могут осложнения беременности, родов и послеродового периода с формированием полиорганной дисфункции или недостаточности (ПОН), требующие проведения интенсивной терапии, трансфузии крови и экстренных хирургических вмешательств, выжить при которых позволяет исключительно оказание квалифицированной медицинской помощи. Пациенток, имеющих такие осложнения, характеризуют термином «материнская заболеваемость, едва не лишившая женщину жизни» (near miss maternal morbidity) [3] или «near miss» («почти потерянные», «едва не умершие») [4] – несостоявшаяся материнская смертность (НМС). Рабочей группой ВОЗ разработан сводный перечень таких состояний и предложены их идентификационные критерии. К случаям НМС отнесли [5]:

• дисфункцию сердечно-сосудистой системы – шок, остановку кровообращения и сердечно-легочную реанимацию, выраженный ацидоз (pH<7,1), тяжелую гипоперфузию (лактат >5 ммоль/л), длительное использование вазопрессорных препаратов;
• нарушение функции внешнего дыхания – острый цианоз, острую одышку, тахипноэ больше 40 вдохов в минуту, брадипноэ меньше 6 вдохов в минуту, тяжелую гипоксию (насыщение О2<90%), интубацию и вентиляцию, не связанные с анестезией;
• почечную дисфункцию – олигурию, не отвечающую на назначение диуретиков и введение жидкости, креатинин выше 300 мкмоль/мл, необходимость проведения диализа при острой почечной недостаточности;
• дисфункцию коагуляции – неспособность образовывать тромбы, острое снижение числа тромбоцитов менее 50 000/мл, необходимость в массивной трансфузии эритроцитов (более 5 единиц);
• печеночную дисфункцию – желтуху на фоне клинических симптомов ПЭ, выраженную острую гипербилирубинемию (билирубин более 100 мкмоль/л);
• неврологическую дисфункцию – длительную потерю сознания, кому продолжительностью более 12 часов, паралич, неконтролируемые судороги или эпилептический статус;
• маточную дисфункцию, проявляющую себя необходимостью удаления матки вследствие тяжелого эндометрита или неостанавливающегося консервативными методами кровотечения.

На сегодняшний день все случаи НМС рекомендуют учитывать и анализировать так же, как случаи МС, считая, что проводимый аудит поможет выявить стереотипные ошибки в оказании неотложной акушерской помощи, а устранение выявленных недостатков – улучшить ее качество [6].

Показатели МС в разных странах мира заметно различаются. Свыше 99% случаев МС приходится на развивающиеся страны [7], коэффициент МС в которых в 2015 году в среднем составлял 239 на 100 000 случаев рождения живых детей; в экономически развитых странах он не превышает 12 на 100 000 живорожденных [6]. Наибольшие показатели МС (на 100 000 живорожденных) регистрируют в Африке (870), Южной Азии (390), Латинской Америке и странах Карибского бассейна (190), Центральной Америке (140), где около половины беременных и рожениц не охвачены диспансерным наблюдением и не получают медицинской помощи в родах. Наименьшие (в пределах 1–6) – в Канаде, Швеции, Бельгии, Люксембурге, Швейцарии, Дании, Исландии, Израиле, для которых характерно не только высокое качество оказания медицинской помощи, но и высокий уровень жизни, высокая санитарная культура населения и решенные социа...7,1),>

Падруль М.М., Скрябина В.В., Берсенева С.Н.