Неблагоприятные исходы беременности и гестационный сахарный диабет: от исследования HAPO к современным данным

Многочисленные исследования показывают значительный (более чем в 2 раза) рост частоты сахарного диабета у беременных за прошедшие 20 лет.
Цель. Представить результаты ретроспективных когортных исследований, охватывающих не менее тысячи женщин с диагностированным сахарным диабетом, выявленным как до, так и во время беременности, а также c гипергликемией, не диагностируемой как сахарный диабет, в сравнении с пациентками с нормальным уровнем глюкозы.
Материалы и методы. При подготовке обзора использовались данные, полученные после публикации отчетов международного консорциума исследователей гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO) в 1998–2014 гг. Поиск осуществлялся по базе данных PubMed до июня 2020 г.
Результаты. По данным HAPO, частота крупного плода при самом низком уровне глюкозы (1-я категория) составляла всего 5,3%, тогда как при самом высоком (7-я категория) – 26,3%, частота первичного кесарева сечения – соответственно 13,3 и 27,9%, частота клинической гипергликемии новорожденных – соответственно 3,7 и 32,4%. Также было показано отношение шансов (OR) неблагоприятных перинатальных исходов при повышении концентрации глюкозы в плазме на 1 стандартное отклонение (SD): 0,4 ммоль/л натощак, 1,7 ммоль/л через 1 ч и 1,3 ммоль/л через 2 ч. Наиболее сильные ассоциации были обнаружены при преэклампсии (OR от 1,21 до 1,28); при дистоции плечиков или родовой травме (OR 1,20).
Заключение. Данное исследование заставило многие страны, включая Россию, пересмотреть критерии гестационного сахарного диабета. Однако в последние годы вышли данные и других исследователей, которые свидетельствуют о необходимости еще более пристального внимания к проблеме гипергликемических нарушений у беременных для улучшения перинатальных исходов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, опубликованным в 2018 г., осложнения, возникшие во время беременности и родов или в послеродовом периоде, ежедневно являются причиной смерти 800 женщин и 7700 новорожденных [1].

К акушерским индикаторам неблагоприятного исхода родовспоможения принято относить следующие события: 1) оценка по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут; 2) переливание крови; 3) родовая черепно-мозговая травма; 4) интранатальная гибель плода или неонатальная смерть новорожденного весом более 2500 г; 5) материнская смерть; 6) поступление матери в отделение интенсивной терапии; 7) релапаротомия; 8) непредвиденное поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных весом больше чем 2500 г и более чем на 24 ч; 8) разрыв матки [2].

Многие неблагоприятные исходы являются неизбежным следствием патологического процесса, то есть непредотвратимы, а факторы их наступления – неуправляемы. Однако акушерство является той областью медицины, в которой факторы наступления неблагоприятного исхода требуют самого пристального внимания и изучения. Во-первых, роды являются превалирующей причиной госпитализации в развитых странах и только в США обусловливают не менее 4 млн госпитализаций ежегодно. Во-вторых, акушерская помощь связана с повышенными социальными ожиданиями, связанными с потребностями каждой семьи в рождении здорового ребенка. В-третьих, судебно-медицинский климат акушерства исторически имеет высокий уровень финансовых притязаний к врачам и медицинским организациям, что делает неблагоприятные исходы финансово дорогостоящими для системы здравоохранения и эмоционально тяжелыми как для пациентки и ее семьи, так и для акушера-гинеколога [3].

В Российской Федерации показатели материнской смертности c 2012 по 2017 гг. снизились на 23,5% и достигли минимального значения за всю историю – до 8,8 случая на 100 тыс. детей, родившихся живыми. Однако в 2018 г. эти показатели снова выросли до 9,1 случая на 100 тыс. детей. Несмотря на положительную в целом тенденцию, стабильно высокой в структуре причин материнской смертности остается доля экстрагенитальных заболеваний (болезни системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, инфекционные и паразитарные болезни, в т.ч. ВИЧ и туберкулез, новообразования, болезни нервной, мочеполовой системы, сахарный диабет), которые и образуют группу непрямых причин акушерской смерти [4].

В зарубежных исследованиях также отмечается, что неудовлетворительная дородовая помощь, в том числе связанная с ненадлежащей диагностикой и лечением экстрагенитальной патологии, входит в число 10 ведущих преодолимых факторов материнской и перинатальной смерти, поскольку обусловливает 4,9% неблагоприятных исходов [5].

Поскольку случаи материнской смертности в силу достижений современного акушерства в развитых странах становятся редким явлением, их анализ постепенно утрачивает научную значимость из-за небольшого набора статистических данных. Однако материнская смертность признается «верхушкой» айсберга, поскольку значительно больше женщин переживают во время беременности, родов и в послеродовом периоде серьезные осложнения с высоким риском смертельного исхода, обусловленные теми же факторами, что и сама по себе материнская смертность.

Практически все развитые страны сталкиваются с ненадлежащим вниманием к соматической патологии беременных, особенно на догоспитальном этапе. Согласно проведенному в США ретроспективному когортному исследованию более 11 тыс. беременных, только 12,5% пациенток проходят ранний скрининг на гестационный сахарный диабет (ГСД). У беременных с ожирением III степени данный показатель выше (48,6%), однако все равно не достигает даже половины наблюдаемых женщин [6].

Между тем многочисленные исследования показывают значительный (более чем в 2 раза) рост частоты сахарного диабета у беременных за прошедшие 20 лет [7]. На рубеже XX–XXI вв. сформировалось и определение ГСД как непереносимости глюкозы с началом беременности или первым ее выявлением в период гестации [8, 9]. С начала 2000-х гг. международным консорциумом исследователей гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study – HAPO) публикуются данные о том, что не только ГСД, но и беременные с гипергликемией, не диагностируемой как ГСД, подвержены риску неблагоприятных перинатальных исходов [10]. Лечение легкой гипергликемии снижает связанные с ней риски [11, 12]. Изучение гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности заставило пересмотреть критерии ГСД, сформированные еще в 1964 г. [13].

На основе полученных HAPO данных в США, Японии, ФРГ и ряде других развитых стран были приняты новые критерии ГСД; в Российской Федерации в 2013 г. утверждены клинические рекомендации (протокол лечения) «ГСД: диагностика, лечение, после...

Матейкович Е.А.