Небулизированный будесонид при обострениях астмы: правила терапии в эру COVID-19

Аннотация. Пандемия новой коронавирусной инфекции изменила отношение к терапии хронических легочных заболеваний и особенно к ведению пациентов с бронхиальной астмой (БА), когда изменение характера респираторных симптомов требует разумной дифференциальной диагностики между приступом астмы (астматической атакой), обострением БА и инфекцией COVID-19. Существующий в настоящее время «клинический дуализм» восприятия пациента с БА обусловлен возможностью контролируемой астмы снижать риски тяжелых осложнений, а значит иметь протективное действие, в то время как инфекция COVID-19 провоцирует у таких больных фатальные обострения. Это извратило у практикующих специалистов представления о приступе БА, обострении БА, коронавирусной инфекции, сделав в их восприятии дифференциальную диагностику этих состояний трудной и плохо понимаемой. Целью настоящего обзора стал анализ правил клинической терапии и применения небулизированного будесонида при БА с учетом реальных амбулаторных лечебных возможностей и действующих актуальных рекомендаций.

ВВЕДЕНИЕ

В начале пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 у практикующих специалистов существовали серьезные опасения насчет ее негативного воздействия на пациентов с бронхиальной астмой (БА) и другими хроническими легочными заболеваниями (например, хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью) [1]. Предполагалось, что COVID- 19 может оказаться как спусковым механизмом внезапной дисфункции (астматическая атака) и триггером тяжелых обострений, так и прогностическим фактором тяжести заболевания и преждевременной смерти больного с БА [2].

Однако с накоплением знаний в ходе проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) у пациентов с БА было установлено обратное: сокращение количества астматических атак (приступов удушья) на амбулаторном и стационарном этапах лечения, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3–6], что связано, скорее, с социальным дистанцированием, повсеместным ношением медицинских масок, меньшим загрязнением воздуха и повышенным самоконтролем [7, 8], чем с медицинским обслуживанием, направленным на прекращение пандемии [5]. С другой стороны, знания о том, что контролируемая БА снижает риски тяжелых обострений [9] и уменьшает пагубные последствия COVID-19 [10], извратили у практикующих специалистов клинические представления о приступе БА, обострении БА, коронавирусной инфекции, сделав в их глазах дифференциальную диагностику этих состояний ненужной и плохо понимаемой [11]. Целью настоящего обзора является клинический анализ подходов к медикаментозной терапии и применения небулизированного будесонида при БА с учетом реальных амбулаторных лечебных возможностей и действующих актуальных рекомендаций [12, 13].

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: АСТМАТИЧЕСКАЯ АТАКА И ОБОСТРЕНИЕ

Астматическая атака, или приступ БА, – это острый эпизод респираторной дисфункции в виде удушья, изменяющий функциональную проходимость воздуха по дыхательным путям (ДП). Она купируется применением устраняющих удушье бронходилататоров и, возможно, изменяет базисную (контролирующую) терапию БА [14, 15]. Любопытно, что коллегия экспертов журнала Lancet (2018) рекомендовала врачам использовать именно термин «астматическая атака» (вместо «приступ», «удушье», «ухудшение»), тем самым подчеркивая клиническую важность события и его последствий, способных триггерировать фатальную астму (астматический статус) и даже смерть пациента. Более того, термин «астматическая атака» любим пациентами, поскольку наиболее точно описывает их состояние и хорошо понимается их друзьями и семьей [16]. Именно поэтому в этой статье мы будем использовать термин «астматическая(-ие) атака(-и)» (АСАТ) вместо «приступы удушья» или их аналогов.

АСАT являются как серьезным бременем болезни для пациента, так и тяжелым финансовым грузом для здравоохранения [14, 15]. Они могут возникать как у пациентов c уже развившейся БА, так и у нативных (первичных) пациентов, отражая в последнем случае начало болезни. Повторяемость АСАТ у пациента свидетельствует о тяжести астмы и служит значимым предиктором будущих обострений и неконтролируемого течения заболевания [17]. Частота тяжелых АСАТ, требующих терапии оральными кортикостероидами (ОКС) с госпитализацией в ОРИТ, в эпидемиологических РКИ составляла 0,1–0,2 на 1 пациента/год. Важно знать, что АСАТ редко требуют госпитализации или не приводят к летальному исходу (≤1,2%), хотя удлинение интервала удушья может спровоцировать фатальную астму (статус астматикус) и смерть пациента [18].

Обострение БА – фаза болезни с длительно существующими респираторными симптомами в виде одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди, которые существуют ≥3 дней, несмотря на увеличение объема медикаментозной терапии (в первую очередь кортикостероидной), с потенциальной необходимостью госпитализации пациента в стационар и/или ОРИТ при развитии у него дыхательной недостаточности (рис. 1) [15, 19].

Основными триггерами обострений БА считаются [15]:

• инфекции респираторного тракта (чаще всего вызванные риновирусами);
• аллергены и аэрополлютанты;
• физическая нагрузка;
• метеорологические факторы (сырость и влажность);
• прием ряда лекарственных средств (бета-блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов).

К основным факторам риска развития обострений БА относят [15]:

• неконтролируемую БА, чрезмерное использование короткодействующих β2-агонист...

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, Е.И. Горулева, А.Г. Малявин