Недержание мочи: современные стандарты лечения и новые перспективы

Введение. Клинические рекомендации по лечению различных заболеваний – это неотъемлемая часть современной медицинской практики. Следование рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины, позволяет назначать пациенту оптимальное лечение. Расстройства мочеиспускания, в том числе неудержание мочи, – наиболее частая причина обращения пациентов к урологу. Клиническая картина часто складывается из сочетания различных по характеру жалоб. Задача клинициста – выявить первопричину состояния и адекватно ее устранить. В последнее время достигнуты определенные успехи в лечении этого состояния как оперативными, так и медикаментозными методами. Целью нашего обзора является представление читателю современных методов диагностики и лечения различных видов неудержания мочи как у женщин, так и у мужчин. В обзор также включены данные последних решений Международного общества по диагностике и лечению неудержания мочи (ICS), Американской урологической ассоциации (AUA) и Европейской ассоциации урологов (EAU). Мы не рассматривали в этой работе вопросы неудержания мочи у детей, так как в нашей стране урологическими заболеваниями детей занимаются детские урологи, а также нейрогенные расстройства, так как, по нашему мнению, они требуют отдельного освещения в силу своего многообразия.

Основные расстройства мочеиспускания у мужчин и женщин связаны с накоплением мочи и ее выведением [1]. Расстройства мочеиспускания могут быть следствием определенных состояний мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (в том числе простаты), а также иметь в основе не связанные с мочевыводящими путями причины, такие как полипрагмазия, полиурия, ятрогенные и психогенные расстройства.

Стрессовое недержание мочи у женщин

Консервативные методы лечения. В настоящее время начальный этап лечения неудержания мочи у женщин предусматривает выполнение рекомендаций по изменению образа жизни: снижение уровня потребления кофеина, для лиц с избыточной массой – снижение массы тела, недопущение запоров, у пациентов с избыточным содержанием жидкости в организме – снижение уровня потребления жидкости, борьба с хроническим кашлем (например, отказ от курения) [2].

В качестве терапии первой линии при стрессовом неудержании мочи рекомендуется тренировка мышц тазового дна. Эффективность этого метода доказана при помощи мета-анализа, выполненного специалистами центра Cochrane [3]. По возможности интенсивную тренировку мышц тазового дна рекомендуется проводить под наблюдением специалистов, однако преимущество этой методики не является очевидным по сравнению с самостоятельно выполняемыми упражнениями. Кроме того, в качестве терапии первой линии при неудержании мочи используются вагинальные конусы, однако их применение может быть ограничено из-за сопутствующего дискомфорта. Доказано, что несмотря на свою эффективность, поведенческая терапия облегчает симптомы неудержания мочи через 3 мес, однако спустя 12 мес результат сходит на нет [4].

Известно, что использование локальных форм эстрогена женщинами в менопаузе способствует устранению неудержания мочи, тогда как применение оральных эстрогенов оказалось неэффективным [5]. Минимальная продолжительность первоначального консервативного лечения должна составлять не менее 8–12 нед, после чего показана повторная оценка состояния пациентки.

Оперативные методы лечения. На протяжении многих лет основными методами оперативного лечения неудержания мочи у женщин считались позадилонная кольпосуспензия (операция Берча) и операции с использованием различных аутографтных слингов, которые устанавливали под шейку мочевого пузыря. Предложенная позже концепция синтетической петли, свободно расположенной в зоне средней уретры, также доказала свою состоятельность. В настоящее время слинговые (петлевые) операции принято считать стандартными для лечения стрессового неудержания мочи вне зависимости от степени тяжести заболевания. Известно, что результат этих операций определяется материалом петли. Наилучшим материалом для изготовления слинга по праву считается макропорный плетеный полипропилен шириной 1–2 см.

На основании анализа отдаленных результатов лечения в настоящее время для лечения неудержания мочи не рекомендуют использовать операции Маршалла–Марчетти–Крантца, операции Раза и Перейра, а также реконструкцию паравагинальных дефектов по Ричардсону. Субъективные результаты лапароскопической кольпосуспензии по Берчу сравнимы с таковыми операций с использованием субуретральных синтетических петель, однако объективные краткосрочные и среднесрочные результаты по сравнению с открытой кольпосуспензией и субуретральным слингом хуже. Данный метод не рекомендуется для рутинного использования при оперативном лечении неудержания мочи, однако возможность его применения можно рассматривать в отношении женщин, нуждающихся в сопутствующей лапароскопической операции; в таких случаях выполнять операцию должен хирург, имеющий опыт проведения лапароскопических операций [6].

Результаты мета-анализа, выполненного в 2008 г. Европ...

Касян Г.Р.