Недержание мочи у мужчин

В статье представлен обширный обзор современной литературы, посвященной вопросам недержания мочи у мужчин. Изучены и приведены данные по различным формам недержания мочи, в т. ч. возникающим после оперативных пособий по поводу заболеваний простаты, а также сведения, касающиеся методов диагностики и лечения. Отдельной рубрикой в статье описаны особенности нервной регуляции акта мочеиспускания и роль денервационных процессов тазового дна в формировании инконтиненции. В работе также представлен собственный клинический материал (n = 14) по особенностям диагностики нейрогенного компонента инконтиненции. В группе здоровых добровольцев (n = 14) разработана нормативная база для электромиографической активности мышц тазового дна и проводимости кортикоспинального тракта. У всех обследованных выявлены значительные денервационно-реиннервационные изменения тазового дна, характеризующиеся удлинением времени центрального моторного проведения, наличием положительных острых волн и потенциалов фибрилляции, полифазией потенциалов действия мышечных единиц. Выявленные изменения учтены в выборе лечебной тактики – использованы препараты, улучшающие питание и проводимость нервной ткани, а также экстракорпоральная магнитная стимуляция мышц промежности.

Введение

В последние годы в патогенезе различных урологических заболеваний и симптомов все большее значение придается неврологическим причинам (Walsh P.C., 1991; Lue T., 1998; Пушкарь Д.Ю., 2006). Совершенствование диагностических методов оценки состояния мышечных волокон и периферических нервов значительно расширяет представления о возможных причинах нарушения мочеиспускания. В патогенезе расстройств мочеиспускания помимо анатомических особенностей строения нижних мочевых путей, проходимости уретры имеет значение функциональное состояние мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта [1–3]. Вместе с тем понимание патогенеза нарушений уродинамики нижних мочевых путей у пациентов урологического и неврологического профиля затруднено из-за сложности многоуровневой нервной регуляции мочевых путей [4, 5].

Недержание мочи (НМ), или инконтиненция, – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи. Данный симптом является как гигиенической и социальной проблемой, так и краеугольным вопросом адекватного течения послеоперационного периода и адаптации мужчин, перенесших хирургические вмешательства по поводу заболеваний предстательной железы (ПЖ).

НМ, хроническая задержка мочеиспускания, постоянная ирритативная симптоматика в значительной степени ухудшают результаты оперативного лечения пациентов с заболеваниями ПЖ. Частота возникновения НМ после трансуретральной резекции (ТУР) гиперплазированной простаты, по данным разных авторов, составляет 10–26 %, после радикальной позадилонной простатэктомиии – от 18 до 47 % [1, 7, 8]. Причинами возникновения нарушений мочеиспускания после радикальной простатэктомии являются возможные погрешности операции, стриктуры пузырно-уретрального анастомоза, повреждения сфинктера уретры, а также дорсо-латеральных сосудисто-нервных пучков (Park R. и соавт., 2001; Wei J., 2000). Частичную денервацию мышц тазового дна и сфинктера уретры, иннервируемых пудентальным нервом, некоторые авторы [11] считают ведущей причиной послеоперационного недержания мочи [8, 9].

Проблема НМ имеет огромное социальное значение, поскольку этой патологией страдают более 200 млн человек в мире [10, 11]. Частота НМ у мужчин, по данным Hampell и соавт. (1997), колеблется от 1,6 до 24,0 %. Подобная частота выявления данного заболевания требует крупных финансовых затрат для решения проблемы со стороны как граждан, так и государства [10–13].

На сегодняшний день выделяют несколько типов НМ у мужчин [14]:

• ургентное;

• стрессовое;

• смешанное;

• парадоксальная ишурия;

• транзиторное.

Ургентное НМ у мужчин характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Ургентное НМ является признаком гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), которая встречается среди 52–80 % мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии ПЖ [17].

Стрессовое НМ у мужчин характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным давлением в отсутствие сокращений детрузора. Подразумеваются любые причины, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, поднятие тяжестей, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. п.), особенно часто наблюдается после хирургического лечения заболеваний ПЖ [15, 16].

Смешанное НМ у мужчин сочетает признаки как ургентного, так и стрессового НМ.

Парадоксальная ишурия возникает в случаях чрезмерного переполнения мочевого пузыря при фактически парализованном сфинктере уретры. Самой частой причиной является выраженная инфравезикальная обструкция у мужчин, больных аденомой и раком ПЖ, на фоне декомпенсации детрузора при его гипорефлексии [15] .

Транзиторное НМ у мужчин возникает под воздействием каких-либо внешних факторов и исчезает по окончании их воздействия (прием антигистаминных препаратов, антидепрессантов, антипсихотических и антипаркинсонистических средств, α-адреноблокаторов и α-адреномиметиков, антагонистов кальция). Этот тип НМ часто встречается среди пожилых людей с элементами дисциркуляторной энцефалопатии. Наибольшее практическое значение и клинический интерес представляют первые три типа недержания мочи у мужчин как наиболее часто осложняющие операции на ПЖ.

Диагностика

Диагноз НМ у мужчин в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации урологии (EEU) определяется при двухэтапной оценке. Первоначальная клин...

Т.Г. Маркосян, Н.Б. Корчажкина, С.С. Никитин