Недержание мочи во время беременности и в послеродовом периоде

Ведущими факторами риска развития симптомов недержания мочи у женщин являются беременность и роды. В настоящее время большое внимание уделяется проведению плановой (элективной) операции кесарева сечение пациенткам группы риска развития симптомов нарушений мочеиспускания. Среди методов профилактики и лечения недержания мочи во время беременности возможно использование поведенческой терапии.

Недержание мочи (НМ) – широко распространенное заболевание у женщин всех возрастов, значительно ухудшающее все аспекты качества их жизни [1]. Ведущим фактором риска развития
симптомов НМ является беременность: стрессовое НМ встречается в 30–85 %, ургентное – в 4–13 % случаев в разные сроки гестации. В послеродовом периоде частота симптомов нарушений мочеиспускания снижается: в частности, у 9,5 % женщин отмечается стрессовое, у 8 % – ургентное НМ. Статистически значимыми факторами риска развития НМ во время беременности являются возраст женщины, число предыдущих родов и индекс массы тела [1, 3, 4, 12].

Согласно эпидемиологическим данным, полученным нами на примере жительниц Москвы в возрасте 25–74 лет, роды являются наиболее значимым фактором, способствующим развитию НМ. В ходе многочисленных исследований обнаружено, что у женщин с родами в анамнезе НМ встреча-ь в 3 раза чаще, чем у нерожавших.

Патогенетические основы развития нарушений мочеиспускания во время беременности и родов

Во время беременности происходит масса биохимических, физиологических и анатомических изменений, в т. ч. и в органах мочевыделительной системы [5]. Анатомические изменения мочевого тракта возникают уже в I триместре беременности, их инволюция продолжается до 16 недель
послеродового периода. Начавшаяся в I триместре дилатация чашечек, лоханок и мочеточников у 90 % женщин сохраняется до конца III триместра или раннего послеродового периода. Чаще наиболее выраженные изменения происходят справа. Во время беременности объем мочевого пузыря (МП) повышается до 450–650 мл по сравнению с 400 мл у небеременных женщин. Кроме того, снижается
перистальтика мочеточников и увеличивается объем остаточной мочи. Повышение функционального объема МП в совокупности с повышенной продукцией мочи (особенно в ночное время) приводит большинство беременных женщин к полиурии и ноктурии. Необходимо также отметить влияние на продукцию мочи антидиуретического гормона, уровень которого во время беременности снижается.

Повышенный уровень эстрогенов и прогестерона вызывает гиперемию слизистой оболочки МП и уретры. Переходный эпителий уретры становится более складчатым. Под действием эстрогенов детрузор гипертрофируется. Повышение уровня прогестерона во время беременности вызывает гипотонию и увеличение емкости МП, а также гипотонию и гипомобильность мочеточников. При гистологическом исследовании мочеточников беременных животных определяется гипертрофия и гиперплазия гладкомышечных волокон.

При проведении уретроцистометрии и профилометрии уретры у женщин в I и III триместрах беременности, а также через 5–7 дней после родов выявляются повышение общей и функциональной длины уретры (FUL), увеличение давления в МП от 9 до 20 см вод. ст. и повышение максимального давления закрытия уретры (MUCP) [8]. При нормально протекающей беременности показатели FUL и MUCP постепенно увеличиваются. Непосредственно после родоразрешения эти параметры приближаются к таковым на ранних сроках беременности. У женщин с симптомами стрессового НМ во время беременности значительного увеличения FUL и MUCP не бывает. Повышение MUCP во время беременности происходит вследствие увеличения объема сфинктера уретры из-за увеличения кровотока. Особенно амплитуда пульсации сосудов уретры повышается в первые 16 недель беременности, что связано с усиленным кровотоком. Среди женщин со стрессовым НМ во время беременности отмечается более низкая амплитуда пульсаций в периуретральном сосудистом сплетении, что оказывает влияние на значение MUCP.

Роды через естественные родовые пути, особенно при большой массе новорожденного, оказывают неблагоприятное воздействие на мочеполовой тракт. Согласно биомеханической модели родов, при прохождении головки плода через родовой канал происходят выраженные изменения мягких родовых путей. Отмечается растяжение (с возможным разрывом) волокон ректовагинальной перегородки,
седалищно-пещеристых, луковичнопещеристых, периуретральных и поперечных мышц промежности. Лобково-копчиковая мышца претерпевает выраженные изменения, растягиваясь в 3,5 раза. Во втором периоде родов происходит значительное растяжение скелетной мускулатуры тазового дна,
а увеличение головки плода вызывает пропорциональное удлинение лобково-копчиковой мышцы. Крупный плод (более 4000 г) и продолжительность периода изгнания плода (более 30
минут) являются неблагоприятными факторами. В некоторых работах также показано, что эпидуральная аналгезия способствует снижению тонуса мышц тазового дна не только в родах, но и в
послеродовом периоде [16].

Все вышеперечисленные факторы определяют высокий риск возникновения дисфункции тазового
дна после родов через естественные родовые пути. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), у каждой пятой женщины после первых родов имеются патологические изменения промежности, снижение силы мышц тазового дна и замещение мышечной ткани соединительнотканными волокнами, что в дальнейшем приводит к опущению органов малого таза, НМ, газов и кала.

...

И.А. Аполихина, Л.А. Ковалева, В.Е. Балан, Т.А. Тетерина