Недостаточность мышц тазового дна и нарушение микробиоценоза влагалища: результаты комплексного лечения

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.4.118-124

06.05.2019
257

Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Недостаточность мышц тазового дна (НМТД), проявляющаяся зиянием промежности, сочетается с дисбиозом влагалища в 79% случаев и часто имеет полимикробную этиологию, что требует соответствующего лечения.
Описание. Представлено клиническое наблюдение пациентки с диагнозом НМТД (N81.8). У данной пациентки исследовали микроскопию мазка, проводили рН-метрию, оценивали силу мышц тазового дна, использовали опросники. Проведено лечение, включающее прием комбинированного препарата метронидазол/миконазол/лидокаин/витепсол и тренировку мышц тазового дна с помощью тренажеров.
Лечение дисбиоза было эффективно при использовании указанного препарата, рецидивов в течение периода наблюдения не было. Лечение НМТД с применением тренажеров позволило снизить частоту и выраженность симптомов (с 94,8 до 69,8 баллов по PFDI-20, р=0,03), диспареунии (с 80 до 20 баллов по визуально-аналоговой шкале, р=0,03), улучшить сексуальную функцию (с 15,3 до 27,2 баллов по FSFI, р=0,001), предотвратить прогрессирование НМТД и рецидивы дисбиоза.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение показало, что комплексное лечение недостаточности промежности с применением тренажеров в период прегравидарной подготовки позволило снизить частоту и выраженность симптомов стрессового недержания мочи и диспареунии, предотвратить прогрессирование НМТД после родов и рецидивов дисбиоза влагалища, а также улучшить сексуальную функцию.

Недостаточность мышц тазового дна – состояние, которое в настоящее время во всем мире имеет тенденцию к увеличению среди пациенток репродуктивного возраста. Позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие симптомов при начальных формах заболевания, отсутствие стандартов по диагностике и лечению, а также выжидательная тактика относительно ранних форм приводят к росту заболеваемости пролапсом тазовых органов у пациенток в старшем возрасте [1].

Недостаточность промежности (англ.: deficient perineum) по МКБ-10 классифицируется кодом N81.8 – Другие формы выпадения женских половых органов – и в русскоязычном варианте документа обозначается термином «недостаточность мышц тазового дна» (НМТД). Синонимом можно считать термин «дисфункция тазового дна» (pelvic floor dysfunction), который часто используется и в англоязычной, и в русскоязычной литературе и является собирательным понятием, включающим пролапс тазовых органов (ПТО), недержание мочи (НМ), анальную инконтиненцию, сексуальную дисфункцию и тазовую боль [2].

Некоторые русскоязычные авторы часто пользуются терминами «несостоятельность мышц тазового дна», «синдром несостоятельности тазового дна». Использование термина «несостоятельность», скорее всего, является неправильным, так как толкование этого слова имеет значение «лишенный ocнoвaтeльнocти, yбeдитeльнocти» [Ожегов С.И., 2006], в словаре медицинских терминов отсутствует и не является синонимом слова «недостаточность» (англ.: insufficiency; от лат.: in – не и sufficere – быть достаточным, удовлетворять) – недостаточное функционирование какого-л. органа или его части [Боева Т., 2014].

В обзоре [3] показано, что симптомы НМТД по крайней мере у 40% женщин имеют место уже во время беременности, сохраняясь в течение 6–8 недель послеродового периода у большинства из них. Через 1 год после родов частота НМ и ПТО увеличивается на 7–10%.

По данным Г.Ф. Тотчиева и соавт., симптомокомплекс, определяющий синдром НМТД, включает зияние половой щели, что приводит к нарушению микробиоценоза влагалища у 79% пациенток и развитию доброкачественных заболеваний шейки матки – у 36% [2].

Нарушение микробиоценоза влагалища, или «дисбиоз», в настоящее время рассматривается как изменение количественного и качественного состава, а также свойств локальной микрофлоры [4], и включает не только бактериальный вагиноз (БВ), но и другие неспецифические инфекции – кандидозный вульвовагинит (КВВ), аэробный вагинит (АЭ) и их сочетания, которые наблюдаются у большинства пациенток. Особую актуальность приобретает проблема рецидивирующего течения вагинальных инфекций. Так, в течение первого года после лечения рецидивы БВ возникают у 58% пациенток, у 68% – имеются другие аномальные показатели микрофлоры [5].

Описание клинического наблюдения

Пациентка Б., 33 года, обратилась на прием для осмотра перед планируемой беременностью. Согласие пациентки на обследование, лечение и обработку полученных данных получено. Жалобы предъявляла на дискомфорт во влагалище, иногда – зуд и ощущение сухости, болезненность во время половых контактов. В анамнезе: беременность – 1, завершившаяся нормальными родами через естественные родовые пути 1,5 года назад (вес ребенка при рождении 3650 г, родовых травм и оперативных пособий в родах не было). Соматические заболевания – хронический пиелонефрит, гинекологические – отрицает, в анамнезе – диатермоконизация шейки матки (через один год после родов). Менархе с 13 лет, менструации по 4–6 дней, через 28–30 дней. Половая жизнь с 20 лет; контрацепция – презерватив.

Данные объективного осмотра: рост 162 см, вес 58 кг, ИМТ – 24. Телосложение нормостеническое, кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, без высыпаний, со стороны внутренних органов особенностей не выявлено. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани не выявлены.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, при визуализации промежности отмечено небольшое зияние половой щели, усиливающееся при пробе Вальсальвы (рисунок), оволосение по женскому типу, слизистая влагалища – обычной окраски, складчатость выражена. Выполнена рН-метрия содержимого влагалища, для чего использовали индикаторные рН-полоски с шагом деления 0,2–0,3–0,5 (чувствительность 90%, специфичность 85%); результат – 6,0.

Вагинальная пальпация для оценки тонуса, тургора и силы сокращений мышц тазового дна (МТД) с оценкой по шкале Оксфорда [6] позволила выявить, что тургор тканей (толщина задней промежности) был нормальным, тонус промежности снижен (при введении во влагалище пальцев исследователя в поперечном положении) – 5 см, сила сокращений по шкале Оксфорда – 2 балла (слабая).

Шейка матки в зеркалах цилиндрической формы, без патологических изменений. При бимануальном исследовании тело матки в правильном положении, не увеличено, подвижно, безболезненно; придатки с обеи...

Список литературы

  1. Дикке Г.Б., Кочев Д.М. Дисфункция тазового дна до и после родов и превентивные стратегии в акушерской практике. Акушерство и гинекология. 2016; 5: 9-15. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.5.9-15.
  2. Memon H.U., Handa V.L. Vaginal childbirth and pelvic floor disorders. Womens Health. 2013; 9(3): 265-77. https://dx.doi.org/10.2217/whe.13.17.
  3. Тотчиев Г.Ф., Токтар Л.Р., Тигиева А.В., Завадина Е.В. Состояние влагалищного биотопа у пациенток репродуктивного возраста, страдающих несостоятельностью тазового дна. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2013; 5: 146-50.
  4. Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз. Новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет. 2014; 17: 128-32. https://dx.doi.org/10.21518/2079-701X-2014-17-128-133.
  5. Bradshaw C.S., Sobel J.D. Current treatment of bacterial vaginosis-limitations and need for innovation. J. Infect. Dis. 2016; 214(Suppl. 1): 14-20. https://dx.doi.org/10.1093/infdis/jiw159.
  6. Дикке Г.Б. Алгоритм ранней диагностики и консервативного лечения дисфункции тазового дна: 5 STEPS. М.; 2018. 24 с.
  7. Петухов В.С. Вагинальные конусы и реабилитация тазового дна (обзор литературы). Репродуктивное здоровье Восточная Европа. 2016; 6(2): 232-49.
  8. Дикке Г.Б., Кучерявая Ю.Г., Суханов А.А., Кукарская И.И., Щербатых Е.Ю. Современные методы оценки функции и силы мышц тазового дна у женщин. Медицинский алфавит. 2019; 1: 80-5.
  9. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бактериальным вагинозом. М.; 2015. 15 с.
  10. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. М.; 2015. 18 с.
  11. Wiegersma M., Panman C.M.C.R., Berger M.Y., De Vet H.C.W., Kollen B.J., Dekkr J.H. Minimal important change in the pelvic floor distressinventory – 20 among women opting for conservative prolapse treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216(4): 397. e1-397. e7. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.10.010.
  12. Rosen R., Brown C., Heiman J., Leiblum S., Meston C., Shabsigh R. et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J. Sex Marital Ther. 2000; 26(2): 191-208. https://dx.doi.org/10.1080/009262300278597.
  13. Дикке Г.Б., Аполихина И.А., Кочев Д.М., Щербатых Е.Ю. Распространенность дисфункции тазового дна среди акушеров-гинекологов и факторы, влияющие на выбор терапевтических подходов. Акушерство и гинекология. 2017; 10: 105-13. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.10.
  14. Sherrard1 J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. 23р. Available at: http://www.iusti.org/
  15. Truter I., Graz M. Bacterial vaginosis: Literature review of treatment options with specific emphasis on non-antibiotic treatment. Review. Afr. J. Pharm. Pharmacol. 2013; 7(48): 3060-7. https://dx.doi.org/10.5897/AJPPX2013.0001.
  16. De Backer E. Antibiotic susceptibility and molecular diagnosis of Atopobium vaginae, a new pathogen in bacterial vaginosis. Ghent, Belgium: Ghent University. Faculty of Medicine and Health Sciences; 2010. 11 р.
  17. Савичева А.М., Шипицина Е.В. Микробиота влагалища при бактериальном вагинозе. Аспекты диагностики и терапии. Медицинский совет. 2014; 9: 90-4. https://dx.doi.org/10.21518/2079-701X-2014-9-90-95.
  18. Barasch A., Griffin A.V. Miconazole revisited: new evidence of antifungal efficacy from laboratory and clinical trials. Future Microbiol. 2008; 3(3): 265-9. https://dx.doi.org/10.2217/17460913.3.3.265.
  19. Weese J.S., Walker M., Lowe T. In vitro miconazole susceptibility of meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius and Staphylococcus aureus. Vet. Dermatol. 2012; 23: 400‐2. https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-3164.2012.01068.x.
  20. Nenoff P., Koch D., Krüger C., Drechsel C., Mayser P. New insights on the antibacterial efficacy of miconazole in vitro. Mycoses. 2017; 60(8): 552-7. https://dx.doi.org/ 10.1111/myc.12620.
  21. Панкрушева Т.А., Ерофеева Л.Н., Орлова Т.В., Курилова О.О. Суппозитории. Современный взгляд на лекарственную форму. Монография. Курск: КГМУ; 2017. 212 с.
  22. Минаев Н.Н., Провоторова Т.В. Отдаленные результаты применения препарата нео-пенотран форте для лечения пациенток с бактериальным вагинозом. Молодой ученый. 2015; 6: 283-7.
  23. Hagen S., Stark D. Conservative management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 12: CD003882. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003882.pub4.
  24. Braekken I.H., Majida M., Engh M.E. Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010; 115(2, Pt 1): 317-24. https://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181cbd35f.
  25. Losada L., Amundsen C.L., Ashton-Miller J., Chai T., Close C., Damaser M. et al. Expert panel recommendations on lower urinary tract health of women across their life Span. J. Womens Health (Larchmt). 2016; 25(11): 1086-96. https://dx.doi.org/10.1089/jwh.2016.5895.
  26. Серов В.Н., Аполихина И.А., Кубицкая Ю.В., Железнякова А.И. Электростимуляция мышц тазового дна в лечении недержания мочи у женщин. Акушерство и гинекология. 2011; 7-2: 51-5.
  27. Dumoulin C., Hay-Smith J., Habee-Seguin G.M., Mercier J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: A short version Cochrane systematic review with meta-analysis. Neurourol. Urodyn. 2015; 34(4): 300-8. https://dx.doi.org/10.1002/nau.22700.
  28. Lipp A., Shaw C., Glavind K. Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (12): CD001756. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001756.pub6.

Поступила 27.03.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Дикке Галина Борисовна, д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», Санкт-Петербург.
190013, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литер М. Телефон: 8 (812) 334-76-50. E-mail: galadikke@yandex.ru. ORCID.org 0000-0001-9524-8962.

Для цитирования: Дикке Г.Б. Недостаточность мышц тазового дна и нарушение микробиоценоза влагалища: результаты комплексного лечения. Акушерство и гинекология. 2019; 4: 118-24.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.4.118-124

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь