Недостаточность мышц тазового дна и нарушение микробиоценоза влагалища: результаты комплексного лечения

Актуальность. Недостаточность мышц тазового дна (НМТД), проявляющаяся зиянием промежности, сочетается с дисбиозом влагалища в 79% случаев и часто имеет полимикробную этиологию, что требует соответствующего лечения.
Описание. Представлено клиническое наблюдение пациентки с диагнозом НМТД (N81.8). У данной пациентки исследовали микроскопию мазка, проводили рН-метрию, оценивали силу мышц тазового дна, использовали опросники. Проведено лечение, включающее прием комбинированного препарата метронидазол/миконазол/лидокаин/витепсол и тренировку мышц тазового дна с помощью тренажеров.
Лечение дисбиоза было эффективно при использовании указанного препарата, рецидивов в течение периода наблюдения не было. Лечение НМТД с применением тренажеров позволило снизить частоту и выраженность симптомов (с 94,8 до 69,8 баллов по PFDI-20, р=0,03), диспареунии (с 80 до 20 баллов по визуально-аналоговой шкале, р=0,03), улучшить сексуальную функцию (с 15,3 до 27,2 баллов по FSFI, р=0,001), предотвратить прогрессирование НМТД и рецидивы дисбиоза.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение показало, что комплексное лечение недостаточности промежности с применением тренажеров в период прегравидарной подготовки позволило снизить частоту и выраженность симптомов стрессового недержания мочи и диспареунии, предотвратить прогрессирование НМТД после родов и рецидивов дисбиоза влагалища, а также улучшить сексуальную функцию.

Недостаточность мышц тазового дна – состояние, которое в настоящее время во всем мире имеет тенденцию к увеличению среди пациенток репродуктивного возраста. Позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие симптомов при начальных формах заболевания, отсутствие стандартов по диагностике и лечению, а также выжидательная тактика относительно ранних форм приводят к росту заболеваемости пролапсом тазовых органов у пациенток в старшем возрасте [1].

Недостаточность промежности (англ.: deficient perineum) по МКБ-10 классифицируется кодом N81.8 – Другие формы выпадения женских половых органов – и в русскоязычном варианте документа обозначается термином «недостаточность мышц тазового дна» (НМТД). Синонимом можно считать термин «дисфункция тазового дна» (pelvic floor dysfunction), который часто используется и в англоязычной, и в русскоязычной литературе и является собирательным понятием, включающим пролапс тазовых органов (ПТО), недержание мочи (НМ), анальную инконтиненцию, сексуальную дисфункцию и тазовую боль [2].

Некоторые русскоязычные авторы часто пользуются терминами «несостоятельность мышц тазового дна», «синдром несостоятельности тазового дна». Использование термина «несостоятельность», скорее всего, является неправильным, так как толкование этого слова имеет значение «лишенный ocнoвaтeльнocти, yбeдитeльнocти» [Ожегов С.И., 2006], в словаре медицинских терминов отсутствует и не является синонимом слова «недостаточность» (англ.: insufficiency; от лат.: in – не и sufficere – быть достаточным, удовлетворять) – недостаточное функционирование какого-л. органа или его части [Боева Т., 2014].

В обзоре [3] показано, что симптомы НМТД по крайней мере у 40% женщин имеют место уже во время беременности, сохраняясь в течение 6–8 недель послеродового периода у большинства из них. Через 1 год после родов частота НМ и ПТО увеличивается на 7–10%.

По данным Г.Ф. Тотчиева и соавт., симптомокомплекс, определяющий синдром НМТД, включает зияние половой щели, что приводит к нарушению микробиоценоза влагалища у 79% пациенток и развитию доброкачественных заболеваний шейки матки – у 36% [2].

Нарушение микробиоценоза влагалища, или «дисбиоз», в настоящее время рассматривается как изменение количественного и качественного состава, а также свойств локальной микрофлоры [4], и включает не только бактериальный вагиноз (БВ), но и другие неспецифические инфекции – кандидозный вульвовагинит (КВВ), аэробный вагинит (АЭ) и их сочетания, которые наблюдаются у большинства пациенток. Особую актуальность приобретает проблема рецидивирующего течения вагинальных инфекций. Так, в течение первого года после лечения рецидивы БВ возникают у 58% пациенток, у 68% – имеются другие аномальные показатели микрофлоры [5].

Описание клинического наблюдения

Пациентка Б., 33 года, обратилась на прием для осмотра перед планируемой беременностью. Согласие пациентки на обследование, лечение и обработку полученных данных получено. Жалобы предъявляла на дискомфорт во влагалище, иногда – зуд и ощущение сухости, болезненность во время половых контактов. В анамнезе: беременность – 1, завершившаяся нормальными родами через естественные родовые пути 1,5 года назад (вес ребенка при рождении 3650 г, родовых травм и оперативных пособий в родах не было). Соматические заболевания – хронический пиелонефрит, гинекологические – отрицает, в анамнезе – диатермоконизация шейки матки (через один год после родов). Менархе с 13 лет, менструации по 4–6 дней, через 28–30 дней. Половая жизнь с 20 лет; контрацепция – презерватив.

Данные объективного осмотра: рост 162 см, вес 58 кг, ИМТ – 24. Телосложение нормостеническое, кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, без высыпаний, со стороны внутренних органов особенностей не выявлено. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани не выявлены.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, при визуализации промежности отмечено небольшое зияние половой щели, усиливающееся при пробе Вальсальвы (рисунок), оволосение по женскому типу, слизистая влагалища – обычной окраски, складчатость выражена. Выполнена рН-метрия содержимого влагалища, для чего использовали индикаторные рН-полоски с шагом деления 0,2–0,3–0,5 (чувствительность 90%, специфичность 85%); результат – 6,0.

Вагинальная пальпация для оценки тонуса, тургора и силы сокращений мышц тазового дна (МТД) с оценкой по шкале Оксфорда [6] позволила выявить, что тургор тканей (толщина задней промежности) был нормальным, тонус промежности снижен (при введении во влагалище пальцев исследователя в поперечном положении) – 5 см, сила сокращений по шкале Оксфорда – 2 балла (слабая).

Шейка матки в зеркалах цилиндрической формы, без патологических изменений. При бимануальном исследовании тело матки в правильном положении, не увеличено, подвижно, безболезненно; придатки с обеих сторон не увеличены, по...

Дикке Г.Б.