Недостаточность овариальной функции в различные возрастные периоды и методы ее негормональной коррекции

Нарушения менструального цикла являются наиболее частым поводом обращения женщин к гинекологу. Причины этих расстройств разнообразны и требуют тщательной дифференциальной диагностики, направленной на исключение органических заболеваний репродуктивных и экстрагенитальных органов, эндокринопатий и установление характера нарушений яичникового или маточного цикла. Так называемые функциональные расстройства менструального цикла не всегда подлежат гормональной коррекции. Существует много методов лекарственного и нелекарственного воздействия, позволяющих нормализовать деятельность центрального регулирующего звена, яичников, преобразования эндометрия и восстановить эндокринный баланс в репродуктивной системе. Подбор такой негормональной терапии требует тщательного изучения состояния репродуктивной системы пациентки и знаний особенностей действия различных лекарственных и нелекарственных методов.

Репродуктивная система женщины на протяжении длительного периода ее жизни от менархе до менопаузы характеризуется высокой активностью яичников, формирующей под влиянием центральной нервной системы регулярный менструальный цикл. Процессы фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках инициируются еще внутриутробно, переходя на гонадотропин-зависимые стадии только в период полового созревания. Именно тогда, после реактивации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, фолликулы начинают расти до размеров, превышающих 4 мм, по мере становления ритмической секреции гонадотропинов достигая все больших размеров. Стероидогенная активность фолликулов увеличивается прямо пропорционально их величине, и фолликул диаметром 16 мм обеспечивает продукцию эстрогенов, достаточную для полноценной пролиферации эндометрия. Но в начале пубертата количества эстрадиола оказывается недостаточно для индукции пика ЛГ, следовательно, овуляции не происходит, а доминирующий фолликул подвергается атрезии. По мере созревания гипоталамической регуляции и окончательного исчезновения ингибирующих нейрональных влияний на секрецию гонадолиберина (ГнРГ) устанавливается позитивная обратная связь и инициируется овуляция.

Установление овуляторного цикла еще не означает его полноценности, и на протяжении нескольких лет лютеиновая фаза характеризуется недостаточностью функции желтого тела, обусловленной незрелостью гипоталамо-гипофизарной оси. Стероидогенная функция желтого тела нарастает постепенно, от цикла к циклу, отражая становление зрелого типа секреции гонадотропинов с выравниванием по амплитуде и частоте ночного и дневного пульсового ритма. Полное созревание системы гипоталамус-гипофиз-яичники означает развитие и овуляцию доминантного фолликула, обеспечивающего полноценную лютеиновую фазу в каждом цикле.

Именно такое зрелое функционирование яичников характеризует бóльшую часть репродуктивного периода и обеспечивает возможность зачатия и вынашивания беременности. Внешним показателем нормальной функции яичников служит регулярный менструальный цикл.

Угасание функции яичников развивается вследствие снижения фолликулярного пула, нарушения фолликулогенеза, усиления апоптоза и атрезии фолликулов. Возрастное снижение количества фолликулов носит биэкспоненциальный характер и ускоряется более чем в 2 раза, когда их количество падает ниже 25 000, в среднем в 37,5 лет. Интервал времени от начала снижения фолликулярного пула до менопаузы составляет около 13 лет [1]. В течение менопаузального перехода постепенно снижается секреция женских половых гормонов, вследствие чего повышается уровень ФСГ и, несколько позже, ЛГ. На фоне гормональных изменений нарушается менструальный цикл, что считается нормой у женщины в возрасте старше 45 лет и обозначается термином «перименопауза». Менопауза определяется как последняя спонтанная менструация и устанавливается ретроспективно, если у женщины в возрасте старше 40 лет менструации отсутствовали в течение 12 мес [2].

Физиологичекая норма функционирования репродуктивной системы предполагает соблюдение определенных параметров менструального цикла с допустимыми возрастными отклонениями. Физиологической норме соответствуют следующие критерии.

Начало менструальной функции в возрастных границах от 9 до 16 лет. При этом появление кровяных выделений из половых путей у девочки, не имеющей инициации развития вторичных половых признаков, не может считаться нормальной менструацией вне зависимости от возраста. С другой стороны, отсутствие менструаций при полном отсутствии вторичных половых признаков у девочки 14 лет может рассматриваться как первичная аменорея, поскольку менархе до 16 лет при такой задержке полового развития гарантированно не наступит. У большинства девушек менструации приходят в регулярном ритме, несмотря на то что 80% из них завершают ановуляторный цикл. Тем не менее отсутствие приведенных ниже критериев регулярного менструального цикла в течение 1,5–2 лет после менархе считается вариантом нормы и не требует вмешательства, за исключением развития маточных кровотечений, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина.

Длительность менструального цикла от первого дня менструации до первого дня следующей менструации в пределах от 21 до 42 дней. Вариабельная длительность менструального цикла, выходящая за указанные рамки, в норме может наблюдаться в течение первых 2 лет после менархе и в перименопаузе у женщины старше 45 лет. Сокращение менструального цикла менее 21 дня обозначается термином полименорея, удлинение более 42 дней – олигоменорея, отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более – аменорея.

Число дней менструального кровотечения от 3 до 7 и количество теряемой крови до 80 мл. Под менструальным кровотечением подразумеваются кровяные выделения, для контроля которых в течение суток недостаточно одного стандартного гигиенического средства. Кровяные выделения меньшей интенсивности обозначаются как кровомазанье. Число дней кровотечения в нормальном менструальном цикле составляет от 3 до 7,...

Кузнецова И.В.