Кардиология №9 / 2012
Нефармакологические способы профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а
В обзоре представлены современные способы нефармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов
с фибрилляцией предсердий. Дано сравнительное описание доказательной базы, эффективности и безопасности имеющихся методик.
Мерцательная аритмия (МА) — наиболее распространенное нарушение ритма сердца, которое регистрируется у 1—2% лиц в популяции, приводя к 5-кратному повышению риска развития ишемического инсульта (ИИ) и большинства эмболических осложнений [1—3]. В Российской Федерации распространенность МА у мужчин составляет 2,8 на 1000, у женщин — 3,6 на 1000 [1]. Средний возраст пациентов с МА около 75 лет. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность МА удваивается в каждой последующей возрастной группе до 60—69 лет, при этом максимальной распространенность МА становится в возрастной группе 70—79 лет. По данным Госкомстата, в 2009 г. в России зарегистрировано 31,3 млн случаев заболеваний системы кровообращения, доля пациентов с МА составляет 8% от этого числа; таким образом, расчетное число случаев МА в РФ составляет около 2,5 млн [1].
Несмотря на введенную систему стратификации риска развития тромбоэмболий (ТЭ) у больных МА в 2001 г., по-прежнему риск развития инсульта и системных эмболий остается недооцененным в повседневной клинической практике [2–6]. В 2001 г. была предложена шкала CHADS2 [2], позволяющая прогнозировать риск развития ИИ для каждого больного. В один балл оцениваются такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст старше 75 лет, сахарный диабет, а ИИ, транзиторная ишемическая атака (ТИА) или системные эмболии в анамнезе оцениваются в 2 балла. По сумме баллов к группе низкого и среднего риска относятся пациенты, имеющие 0 или 1 балл по шкале CHADS2. Пациентам из группы низкого риска показана терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК), для больных из группы среднего риска возможен выбор между антикоагулянтами непрямого действия (например, варфарином) и АСК. У больных, получивших оценку 2 балла и более, имеются абсолютные показания к терапии варфарином.
В 2010 г. группой исследователей под руководством G. Lip [4] была предложена новая система стратификации риска у больных, названная CHA2DS2-VASс, которая вошла в Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК), изданные в 2010 г. Согласно рекомендациям ЕОК выбор антитромботической терапии должен основываться на соотношении риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и риска кровотечений [2]. В обновленной версии рекомендацией оставлена шкала CHADS2 как начальная оценка риска развития инсульта, а для более детального расчета риска ТЭО введена новая шкала — CHA2DS2-VASс. По данной шкале факторы риска (ФР) разделены на «большие» и «клинически связанные», «небольшие». К большим относятся предшествующие ИИ/транзиторные ишемические атаки (ТИА)/системные эмболии и возраст ≥75 лет, а к небольшим — хроническая сердечная недостаточность или бессимптомное снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤40%, артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст 65—74 года, женский пол и сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты). Принципиальными изменениями в новой версии стали разделение возраста и оценка женского пола в качестве ФР. Больным с высоким риском ТЭО, имеющим один большой или 2 небольших ФР, рекомендована терапия антикоагулянтами непрямого действия. У больных с одним небольшим ФР отмечен средний риск развития ТЭ, и им рекомендована терапия антикоагулянтами непрямого действия или АСК 75—325 г. Пациентам с низким риском или без ФР возможно назначение АСК 75—325 мг.
Таким образом, терапия непрямыми антикоагулянтами прочно заняла свою место в профилактике инсульта у пациентов с МА и ФР развития инсульта. В мета-анализах, включивших 28 044 пациентов, показано, что варфарин снижал риск развития инсульта на 37% (при 95% доверительном интервале — ДИ от 23 до 48%), повышал абсолютный риск внутричерепных кровотечений и больших кровотечений на 0,2% в год по сравнению с антиагрегантами, при этом достоверно снижал общую смертность на 26% и риск развития инсульта на 64% при сравнении с плацебо [5, 6].
Несмотря на столь высокую эффективность, в реальной практике варфарин назначается не более 25% пациентов с МА и только 70% тех, кто считается «идеальным» кандидатом для лечения варфарином [6—8]. Это связано, прежде всего, с необходимостью частого мониторинга международного нормализованного отношения (МНО) и постоянного контроля со стороны врача, а также большим числом пациентов, имеющих противопоказания к назначению варфарина [3, 7–9]. Среди достаточно большого списка противопоказаний к назначению варфарина абсолютными являются аллергия, активное кровотечение любой локализации, тромбоцитопения и геморрагический инсульт/внутричерепное кровоизлияние в анамнезе [10]. Все остальные состояния служат относительными противопоказаниями, требующими индивидуальной оценки соотношения риска и пользы. Основная опасность назначения обусловлена развитием кровотечений, частота которых, по данным крупных исследований, составляет от 9 до 26,5%, из них больших — от 0,3 до 4,2% в год [6, 7]. Геморрагические осложнения подразделяются на большие и малые [7]. К боль...
