Клиническая Нефрология №4 / 2010

Нефринурия как показатель структурно-функциональных нарушений гломерулярного фильтра у больных протеинурическими формами нефрита

1 января 2010

ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития РФ, Москва

Цель исследования. Определить выраженность нефринурии (НУ) как показателя тяжести структурно-функциональных нарушений гломерулярного фильтра у больных протеинурическими формами хронического гломерулонефрита (ХГН) и уточнить значение этого теста для оценки активности и прогноза ХГН.

Материал и методы. Обследованы 74 больных ХГН: 18 больных с неактивным течением нефрита (I группа), 18 – с выраженным мочевым синдромом (МС) (II группа), 38 – с нефротическим синдромом (НС) (III группа). Контрольную группу составили 10 здоровых лиц. В обследованных группах экскреция с мочой белка щелевой диафрагмы нефрина изучена непрямым иммуноферментным методом ELISA. У 23 больных с НС в зависимости от уровня НУ был оценен ответ на проводимую иммуносупрессивную терапию.

Результаты. Уровень НУ был выше у больных активными протеинурическими формами ХГН, чем при латентном течении заболевания, и у здоровых лиц, причем у больных с НС достоверно выше, чем у больных с выраженным МС. У больных активным ХГН при одинаковой выраженности протеинурии экскреция нефрина с мочой была значимо выше при наличии артериальной гипертензии, а также зависела и от длительности НС: при значениях НУ < 17нг/мл НС отмечался около полугода, при высокой > 17нг/мл длился в 2 раза дольше. У больных с низкой НУ < 17нг/мл вероятность достижения ремиссии НС в течение первых 6 месяцев лечения очень высокая – в 23 раза выше, чем у больных с высоким ее уровнем.

Заключение. Результаты исследования демонстрируют большое значение НУ как показателя активного повреждения гломерулярного фильтра у больных ХГН. Этот мочевой тест может использоваться для оценки прогноза иммуносупрессивной терапии и прогрессирования ХГН.

В последние годы значительно возрос интерес к поиску “мочевых” биомаркеров, количественное определение которых позволяет мониторировать выраженность структурно-функциональных нарушений в нефроне. К одним из таких показателей относится синтезируемый подоцитами белок нефрин. По современным представлениям, основным барьером гломерулярного фильтра для попадания плазменных белков в мочу являются подоциты и межподоцитарная щелевая диафрагма [1]. После повреждения различными факторами (гемодинамическими, медиаторами воспаления) подоциты подвергаются структурно-функциональным изменениям (т. н. подоцитопатия) с появлением в моче как целых клеток (феномен подоцитурии), так и специфических подоцитарных маркеров. Среди подоцитарных белков большое значение в поддержании целостности гломерулярного барьера имеет нефрин. С одной стороны, он участвует в связывании с актиновым цитокелетом подоцитов, с другой стороны, через взаимодействие экстрацеллюлярных доменов между собой – в формировании межподоцитарной щелевой диафрагмы [2]. В эксперименте на животных моделях и при изучении биоптатов почек человека было показано, что уменьшение экспрессии нефрина в щелевой диафрагме отмечается не только в случае мутации гена NPHS1 при врожденном НС финского типа, но и при различных приобретенных заболеваниях почек – диабетической нефропатии, гипертоническом нефроангиосклерозе, ХГН [3–5]. Обсуждается, что появление очаговых дефектов щелевой диафрагмы вследствие отщепления нефрина от клеточного цитоскелета подоцитов с последующим попаданием его в мочу является одним из механизмов развития протеинурии (ПУ) при ряде нефропатий [6].

В настоящее время появились различные методы определения нефрина в моче (иммуноблоттинг, иммуноферментный анализ, ПЦР), однако имеются лишь немногочисленные клинические работы этого направления, большинство из которых выполнено на больных сахарным диабетом, и единичные исследования – у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) [7]. Значение этого мочевого показателя у больных протеинурическими формами ХГН остается до конца неясным.

Цель исследования – определить выраженность нефринурии (НУ) как показателя тяжести структурно-
функциональных нарушений гломерулярного фильтра у больных протеинурическими формами ХГН и уточнить значение этого теста для оценки активности и прогноза ХГН.

Материал и методы

Обследованы 74 больных различными формами ХГН: 37 (50 %) женщин и 37 (50 %) мужчин в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст – 39,0 ± 14,6 года). Контрольную группу составили 10 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными пациентами. Морфологически диагноз был подтвержден у 33 больных (у 12 выявлен мезангиопролиферативный ГН, у 6 – мезангиокапиллярный ГН, у 8 – мембранозная нефропатия, у 2 – фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), у
5 – нефросклероз).

Результаты исследования НУ сравнивали в трех группах больных ХГН. Группу I составили 18 пациентов
с неактивным течением заболевания: 6 – латентным ХГН, 7 – ХГН гематурического типа вне обострения, 5 – с полной ремиссией ХГН нефротического типа после успешной иммуносупрессивной терапии. У больных этой группы выявлена ПУ до 1 г/сут (0,2 [0,06–0,60] г/сут), у 3 из них – изолированная, у остальных – в сочетании с эритроцитурией. Функция почек у 10 больных была в
пределах нормы, у 8 отмечены признаки хронической почечной недостаточности – стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (47 [34–50] мл/мин) и повышение креатинина сыворотки крови (1,7 [1,3–2,4] мг/дл). Артериальная гипертензия (от 150/ 90 до 170/100 мм рт. ст.) наблюдалась у 8 пациентов.

Во II группу включены 18 больных с выраженным МС: 16 больных, у которых ХГН изначально протекал с выраженным МС и персистировал в течение 15 (8–24) месяцев, а также двое больных, у которых МС
был результатом неполной ремиссии нефротического синдрома (НС) в течение 7–24 месяцев. Клинически эта группа больных характеризовалась ПУ до 3,0 (1,75 [1,20–2,08]) г/сут; у 5 пациентов выявлена изолированная ПУ субнефротического уровня, у 13 – ПУ сочеталась с умеренной эритроцитурией. Функция почек у 9 больных этой группы была в пределах нормы (СКФ – 84 [67–110] мл/мин, креатинин – 1,1 [0,8–1,3] мг/дл). У 9 больных отмечено стойкое нарушение функции почек (СКФ – 38 [30;48] мл/мин, креатинин – 2,3 [1,85–2,63] мг/дл). Артериальная гипертония (от 150/90 до 220/120 мм рт. ст.) выявлена у 9 больных.

В III группу вошли 38 больных с НС – отеками различной степени и локализации, ПУ до 18 (4,55 [2,9–6,3]) г/сут, гипоальбуминемией (2,86 [2,3–3,4] г/дл). У 9 пациентов активность гломерулонефрита была наиболее высокой, что проявилось сочетанием НС и остронефритического синдрома (ОНС) (с артериальной гипертензией, эритроцитурией и преходящей почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови – от 1,5 до 2,7 (2,28 [1,86–2,42]) мг/дл, в т. ч. быстропрогрессирующей у 1 больного). У 6 больных III группы наряду с сохраняющейся активностью ХГН (ПУ –4,7 [3–5,6] г/сут) отмечено уже стойкое на...

Н.В. Чеботарева, И.Н. Бобкова, Л.В. Козловская
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.