Нефрогенная анемия: патогенез, прогностическое значение, принципы лечения

Представлены патогенез, прогностическое значение и подходы к лечению анемии при хронической болезни почек.

Pathogenesis, prognostic significance and treatment strategies in anemia in chronic kidney disease are discussed.

Анемия является частым осложнением хронической болезни почек (ХБП), что связано с утратой почками способности секретировать достаточное для стимуляции кроветворения количество эритропоэтина. Она может развиваться у больных ХБП еще задолго до терминальной стадии и затем становиться более выраженной по мере прогрессирования почечной недостаточности. По данным исследования PAERI (Prevalence of Anemia in Early Renal Insuffiency) [1], частота анемии при ХБП в целом составляет 47 %: среди пациентов с ХБП I стадии – 26,7 %, среди пациентов с ХБП V стадии – 75,5 %. К моменту начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) примерно у двух третей пациентов выявляется уровень гематокрита (Hct) ниже 30 % [2]. У больных СД, особенно при наличии микроальбуминурии (МАУ)/протеинурии, анемия развивается при более высоких значениях клубочковой фильтрации (СКФ): у мужчин – 90, у женщин – 70 мл/мин/1,73 м², при этом отмечается обратная зависимость между выраженностью анемии и величиной МА, а также протеинурии. У 20 % больных диабетической нефропатией (ДН) при переходе ХБП в III стадию отмечают выраженную анемию [3]. В России, согласно регистру Российского диализного общества, не более трети больных, поступивших на регулярный гемодиализ (ГД), имели нормальную концентрацию гемоглобина (Hb) [4].

ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХБП

В условиях анемии недостаточное снабжение кислородом тканей ведет к снижению перфузионного коронарного резерва и перераспределению внутрисердечного кровотока с уменьшением субэндокардиального и увеличением субперикардиального кровоснабжения. При наличии коронарного стеноза даже умеренная анемия манифестирует ишемией миокарда. Анемически-гипоксическая вазодилатация повышает активность симпатической нервной системы, вызывая тахикардию и увеличение венозного возврата с повышением сердечного выброса. Последнему способствует и хроническая гипергидратация, свойственная больным ХБП III–V стадий. Формирующийся гиперкинетический тип кровообращения и ремоделирование миокарда индуцируют развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), частота которой коррелирует со степенью анемии [5–10]. Более чем у половины больных с преддиализными стадиями ХБП обнаруживается ГЛЖ с положительной корреляцией между индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и систолическим, диастолическим, а также пульсовым АД; при этом удается констатировать отрицательную зависимость между ИММЛЖ и уровнем Hb [9]. Перед поступлением на ЗПТ ГЛЖ наблюдается у 74 % больных. У 75–80 % больных с терминальной стадией ХБП развивается дилатационная кардиомиопатия с высоким риском хронической сердечной недостаточности (ХСН), острого коронарного синдрома, нарушений ритма сердца. При выраженной ГЛЖ смертность увеличивается в 4 раза, риск острого инфаркта миокарда (ОИМ) – в 3–6 раз [7]. Снижение Hb на 1 г/дл ассоциировано с повышением сердечно-сосудистой смертности на 18–25 % [11–12]. Из приведенных результатов очевидна актуальность проблемы коррекции анемии, обусловленной ХБП. При длительном наблюдении за больными ХБП установлено, что чем ниже исходный уровень Hb, тем выше оказывается риск развития терминальной уремии [13]. Важную роль играет экспрессия индуцируемого гипоксией фактора (HIF1-α), вызывающего тубулярную продукцию цитокинов, фиброгенных факторов роста, VEGF, HO-1, металлопротеиназ (MMП-1), активирующего РААС и симпатическую нервную систему почек [14, 15]. Анемия повышает риск прогрессирования ХБП: каждое снижение Hb на 1 г/дл повышает вероятность терминальной стадии ХБП на 11 % [16–19]. Выраженность и длительность почечной анемии при ХБП во многом определяют тяжесть астенического синдрома у больных, степень переносимости ими физической нагрузки, снижение эффективности умственной деятельности, чувствительность к инфекциям и увеличивает опасность постгемотрансфузионного гемохроматоза [20]. В недавно проведенном когортном ретроспективном исследовании в США у 5885 пациентов с ХБП и оцененным уровнем Hb проанализирована степень неблагоприятного влияния анемии на все случаи смерти, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений и терминальной стадии болезни почек (для каждой конечной точки отдельно) [19]. Среди пациентов с тяжелой анемией по сравнению с пациентами без анемии была установлена более высокая смертность, частота госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями и терминальной стадией ХБП, причем отношение шансов (ОШ) отражало изменяющиеся во времени показатели Hb и СКФ. Авторами сделан вывод о том, что уровень снижения Hb является не просто маркером прогрессирования ХБП, но и прямым независимым предиктором неблагоприятного прогноза и связанных с ХБП осложнений.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ПРИ ХБП

Снижение продукции почками эритропоэтина имеет важное значение в развитии анемии при ХБП. Гормон эритропоэтин представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 30 400 Да, состоящий из 165 аминокислот и 4 углеводных цепей...

Ю.С. Милованов, Л.Ю. Милованова, Л.В. Козловская