Нефролитиаз на фоне сахарного диабета 2 типа: современные представления об особенностях камнеобразования и влиянии сахароснижающей терапии на литогенез

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.3.92-97

18.07.2017
282

1 НИИ урологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Москва, Россия; 2 ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнева ДЗ г. Москвы, Россия

В статье проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы об особенностях патогенеза
почечных конкрементов на фоне нарушений углеводного обмена, а также рассмотрены почечные эффекты основных фармакологических групп пероральных сахароснижающих препаратов с позиции метафилактики нефролитиаза.
Повышенный риск нефролитиаза при сахарном диабете 2 типа реализуется через гиперурикемию в сочетании с закислением мочи.
Вопрос о влиянии пероральных сахароснижающих препаратов на свойства мочи в литературе освещен весьма ограниченно. Отмечена склонность бигуанидов (метформина) смещать реакцию мочи в кислую сторону. Производные сульфонилмочевины, инкретины и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 значимо не влияют на реакцию мочи и почечную экскрецию солей. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины) склонны снижать уровень урата крови, однако механизм этого эффекта, а также безопасность применения этих препаратов в условиях мочекаменной болезни пока не исследованы.

Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест в структуре урологической заболеваемости. По оценкам разных исследователей, мочекаменная болезнь отмечается среди 1–5% населения индустриально развитых стран [1, 2]. В настоящее время в условиях старения населения особое внимание уделяется коморбидности. Для более полного понимания современных особенностей патогенеза нефролитиаза в условиях коморбидности связка «нефролитиаз–метаболические/эндокринные нарушения» должна быть дополнена третьим компонентом – лекарственной терапией этих метаболических/эндокринных расстройств. И дело здесь не в лекарственных взаимодействиях, хотя они тоже возможны. Многие лекарственные препараты оказывают влияние на скорость клубочковой фильтрации, канальцевую реабсорбцию различных веществ, что влечет за собой изменение уровня почечной экскреции солей, реакции и плотности мочи. Все это может оказаться неактуальным при интактных почках и мочевых путях, однако имеет принципиальное значение при мочекаменной болезни.

В качестве примера обратимся к достаточно хорошо изученной проблеме гиперпаратиреоза. Для терапии вторичного гиперпаратиреоза базовым препаратом являются активные метаболиты витамина D – альфакацидол и кальцитриол, безусловно, эффективные, но отнюдь не безопасные в условиях рецидивирующего нефролитиаза, особенно фосфатного [3–5].

В последние годы опубликовано достаточное число работ, свидетельствующих о том, что еще одним весьма значимым фактором риска рецидивирования нефролитиаза является сахарный диабет 2 типа (СД2).

Особенности патогенеза нефролитиаза при сахарном диабете

Ф. С. Бова (2010) отмечает очень высокую частоту (94,7%) уратного нефролитиаза у пациентов, страдавших мочекаменной болезнью на фоне СД2 [6]. Выборка проведена в урологическом стационаре, осуществлявшем экстренную госпитализацию, что по сути отражает ситуацию в субпопуляции пациентов, нуждающихся в ургентной стационарной урологической помощи. Тем не менее приведенная исследователем цифра настолько высока и настолько сильно отличается от частоты уратного нефролитиаза в общей популяции пациентов с мочекаменной болезнью, что в случае подтверждения ее другими авторами позволила бы сделать предположение о симптоматическом (вторичном) характере почечных конкрементов. Сходная ситуация описана при некоторых вариантах врожденной гемолитической анемии [7]. Однако там прослеживается четкая взаимосвязь между частотой рецидивирования конкрементов, тяжестью основного заболевания и полом. Все это абсолютно нехарактерно для «классической» мочекаменной болезни.

Формулировка «вторичный» означает, что известен этиологический фактор, по отношению к которому процесс литогенеза вторичен, в отличие от истинной мочекаменной болезни, где этиология камнеобразования до сих пор полностью не раскрыта. В урологии понятия «первичное» и «вторичное» заболевания проработаны не в полной мере и в отношении нефролитиаза официально не признаны.

A. Zel [8] отмечает, что в условиях ожирения (индекс массы тела>30 кг/м2) и СД2 наряду с повышенной почечной экскрецией мочевой кислоты наблюдается гиперкальциурия, что закономерно сопровождается увеличением частоты не только уратного, но и кальций-оксалатного нефролитиаза. Автор считает, что указанные мочевые феномены связаны со склонностью тучных пациентов потреблять излишне большое антифизиологическое количество белка в сочетании с относительно малым объемом выпиваемой жидкости. Преимущественно растительная диета нормализует почечную экскрецию солей.

Исследование [9] продемонстрировало повышенную частоту (40%) гиперурикемии у пациентов, страдающих СД, по сравнению с лицами, не имеющими нарушений углеводного обмена. В выборку были включены 3500 пациентов старше 20 лет вне зависимости от типа и степени компенсации диабета, а также наличия или отсутствия почечных конкрементов. Автор предполагает, что склонность к сдвигу pH мочи в кислую сторону связана с истощением буферных систем на фоне ацидоза, обусловленного сахарным диабетом.

I. A. Bobulescu и соавт. [10] отмечают, что изменения в моче при СД в целом напоминают картину при начальных стадиях подагрической нефропатии. Рост уровня почечной экскреции мочевой кислоты в сочетании с кислой реакцией мочи сам по себе не в состоянии вызывать формирование уратных камней. По мнению авторов, существенную, если не ключевую, роль в развитии уратного нефролитиаза на фоне СД играет истощение буферной системы, базирующейся на почечном аммониогенезе. Именно экскрецией иона аммония (NH4+) организм в физиологических условиях нейтрализует излишнюю кислотность мочи в условиях белковой нагрузки или поступления кислот с пищей.

Свое предположение авторы подтвердили экспериментально на специальной линии крыс, генетически имеющих склонность к ожирению с быстрым развитием СД2. На повышенное содержание кислот в рационе крысы не отвечали изменением почечной экскреции аммония [10].

О прямой взаимосвязи между СД2, индексом массы тела, низким значением рН мочи и образованием мочекис...

Список литературы

1. Yanenko E.K., Merinov D.S., Konstantinova O.V., Epishov V.A., Kalinichenko D.N. Current trends in the epidemiology, diagnosis and treatment of urolithiasis. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2012;3:19–24. Russian (Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В., Епишов В.А., Калиниченко Д.Н. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология. 2012;3:19–24).

2. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Moskaleva N.G., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analysis of uronephrosiological morbidity and mortality in the Russian Federation. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2013;2:10–17. Russian (Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология. 2013;2:10–17).

3. Yarovoi S.K., Sivkov A.V. Renal osteodystrophy against the background of recurrent nephrolithiasis: the choice of drug therapy. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2010;1:65–68. Russian (Яровой С.К., Сивков А.В. Почечная остеодистрофия на фоне рецидивирующего нефролитиаза: выбор лекарственной терапии. Экспериментальная и клиническая урология. 2010;1:65–68).

4. Yarovoi S.K., Maksudov R.R., Aleksandrov N.S. Nephrolithiasis related metabolic damage to the bone skeleton. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2012;1:24–27. Russian (Яровой С.К., Максудов Р.Р., Александров Н.С. Метаболические поражения костного скелета на фоне нефролитиаза. Экспериментальная и клиническая урология. 2012;1:24–27).

5. Yarovoi S.K. Current views on the relationship of recurrent nephrolithiasis and damage to the bone system. Vrach. 2009;10:22–26. Russian (Яровой С.К. Современные представления о связи рецидивирующего нефролитиаза и поражения костной системы. Врач. 2009;10:22–26).

6. Bova F.S. Urolithiasis and diabetes mellitus. Features of diagnosis and treatment. Ph.D. Thesis. M., 2010. 25 s. Russian (Бова Ф.С. Уролитиаз и сахарный диабет. Особенности диагностики и лечения. Автореф. дисс. к.м.н. М., 2010. 25 с.).

7. Wong P., Fuller P.J., Gillespie M.T., Kartsogiannis V., Strauss B.J., Bowden D., Milat F. Thalassemia bone disease: the association between nephrolithiasis, bone mineral density and fractures. Osteoporos Int. 2013;24(7):1965–1971.

8. Zell A. Kidney Stones in Relation to Obesity and Diabetes. October 12th. Diabetes In Control, 2012 (http://www.diabetesincontrol.com/kidney-stones-in-relation-to-obesity-and-diabetes).

9. Spero D. Diabetes and Kidney Stones., Published July 22, 2015 (https://www.diabetesselfmanagement.com/blog/diabetes-and-kidney-stones).

10. Bobulescu I.A., Maalouf N.M., Capolongo G., Adams-Huet B., Rosenthal T.R., Moe O.W., Sakhaee K. Renal ammonium excretion after an acute acid load: blunted response in uric acid stone formers but not in patients with type 2 diabetes. Am J Physiol Renal Physiol. 2013;305(10): F1498–F1503. Published online 2013 Sep 11. doi:10.1152/ajprenal.00374.2013.

11. Nerli R., Jali M., Guntaka A.K., Patne P., Patil S., Hiremath M.B. Type 2 diabetes mellitus and renal stones. Adv Biomed Res. 2015;4:180. Doi: 10.4103/2277-9175.164012. eCollection 2015.

12. Bellasi A., Di Micco L., Santoro D., Marzocco S., De Simone E., Cozzolino M., Di Lullo L., Guastaferro P., Di Iorio B.; UBI study investigators. Correction of metabolic acidosis improves insulin resistance in chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2016;17(1):158.

13. Weinberg A.E. et al Patel C.J., Chertow G.M., Leppert J.T. Diabetic severity and risk of kidney stone disease. Eur Urol. 2014;65(1):242–47. Doi: 10.1016/j.eururo.2013.03.026. Epub 2013 Mar 17.

14. Fram E.B., Moazami S., Stern J.M. The Effect of Disease Severity on 24-Hour Urine Parameters in Kidney Stone Patients With Type 2Diabetes. Urology. 2016;87:52–59. Doi: 10.1016/j.urology.2015.10.013. Epub 2015 Oct 22.

15. Sancak E.B., Reşorlu M., Akbas A., Gulpinar M.T., Arslan M., Resorlu B. Do Hypertension, diabetes mellitus and obesity increase the risk of severity of nephrolithiasis? Pak J Med Sci. 2015;31(3):566–71. Doi: 10.12669/pjms.313.7086.

16. Hartman C., Friedlander J.I., Moreira D.M., Elsamra S.E., Smith A.D., Okeke Z. Differences in 24-h urine composition between nephrolithiasis patients with and without diabetes mellitus. BJU Int. 2015;115(4):619–24. Doi: 10.1111/bju.12807. Epub 2014 Aug 13.

17. Zhu W., Mai Z., Qin J., Duan X., Liu Y., Zhao Z., Yuan J., Wan S.P., Zeng G. Difference in 24-Hour Urine Composition between Diabetic and Non-Diabetic Adults without Nephrolithiasis. PLoS One. 2016;11(2):e0150006. doi: 10.1371/journal.pone.0150006. eCollection 2016.

18. Spatola L., Angelini C., Badalamenti S., Maringhini S., Gambaro G. Kidney stones diseases and glycaemic statuses: focus on the latest clinical evidences. 05 December 2016 DOI: 10.1007/s00240-016-0956-8.

19. Apolikhin O.I., Kalinchenko S.Yu., Kamalov A.A., Gusakova D.A., Efremov E.A. Urolithiasis as a new component of the metabolic syndrome. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal. 2011;7(2):117. Russian (Аполихин О.И., Калинченко С.Ю., Камалов А.А., Гусакова Д.А., Ефремов Е.А. Мочекаменная болезнь как новый компонент метаболического синдрома. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;7(2):117).

20. Lien T.H., Wu J.S., Yang Y.C., Sun Z.J., Chang C.J. The Effect of Glycemic Status on Kidney Stone Disease in Patients with Prediabetes. Diabetes Metab J. 2016;40(2):161–6. Doi: 10.4093/dmj.2016.40.2.161.

21. Borbély Z. Chronic kidney diseases, metformin and lactic acidosis. Vnitr Lek. 2016;62(4):299–303.

22. Schernthaner G., Grimaldi A., Di Mario U., Drzewoski J., Kempler P., Kvapil M., Novials A., Rottiers R., Rutten G.E.H.M. and Shaw K.M. GUIDE study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients. European Journal of Clinical Investigation. 2004; 34: 535–542.

23. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560–2572.

24. Busch M., Nadal J., Schmid M., Paul K., Titze S., Hübner S., Köttgen A., Schultheiss U.T., Baid-Agrawal S., Lorenzen J., Schlieper G., Sommerer C., Krane V., Hilge R., Kielstein J.T., Kronenberg F., Wanner C., Eckardt K.U., Wolf G. GCKD Study Investigators. Glycaemic control and antidiabetic therapy in patients with diabetes mellitus and chronic kidneydisease – cross-sectional data from the German Chronic Kidney Disease (GCKD) cohort. BMC Nephrol. 2016;17(1):59.

25. Shestakova M.V. The choice of safe hypoglycemic therapy in patients with diabetes mellitus kidney disease. Consilium Medicum. 2009;11(12):34–38. Russian (Шестакова М.В. Выбор безопасной сахароснижающей терапии при поражении почек у больных сахарным диабетом. Consilium Medicum. 2009;11(12):34–38).

26. Torricelli F.C., De S., Gebreselassie S., Li I., Sarkissian C., Monga M. Type-2 diabetes and kidney stones: impact of diabetes medications and glycemic control. Urology. 2014;84(3):544–48. Doi: 10.1016/j.urology.2014.02.074.

27. Kim G., Gerich J.E., Salsali A. Empagliflozin increases genital infections but not urinary tract infections in pooled data from four pivotal phase III trials. Diabetes. 2013;62(Suppl. 1):LB21.

28. No authors listed Empagliflozin (Jardiance). Type 2 diabetes: no rush to use this drug. Prescrire Int. 2016;25(172):145–148. Review.

29. Davies M.J., Trujillo A., Vijapurkar U., Damaraju C.V., Meininger G. Effect of canagliflozin on serum uric acid in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. Diabetes Obes Metab. 2015;17(4):426–429.

30. Yarovoi S.K., Maksudov R.R. Purine metabolism disorders in the practice of a urologist. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2013;3:88–92. Russian (Яровой С.К., Максудов Р.Р. Нарушения обмена пуринов в практике врача уролога. Экспериментальная и клиническая урология. 2013;3:88–92).

31. Yarovoi S.K., Maksudov R.R. Pharmacotherapy of kidney damage caused by impaired purine metabolism. Lechashchii vrach. 2013;8:6–10. Russian (Яровой С.К., Максудов Р.Р. Медикаментозная терапия поражений почек, обусловленных нарушениями обмена пуринов. Лечащий врач. 2013;8:6–10).

32. Shestakova M.V. Diabetes mellitus and chronic kidney disease: Possibilities of prediction, early diagnosis, and nephroprotection in the 21st century. Ter Arkh. 2016;88(6):84–88).

33. Wanner C., Inzucchi S.E., Lachin J.M., Fitchett D., von Eynatten M., Mattheus M., Johansen O.E., Woerle H.J., Broedl U.C., Zinman B.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323–334.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: С.К. Яровой – д.м.н., ведущий научный сотрудник, врач-клинический фармаколог НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, врач-нефролог ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева» Департамента здравоохранения города Москвы, Россия; e-mail: yarovoy.sk@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь