Нефролитиаз на фоне сахарного диабета 2 типа: современные представления об особенностях камнеобразования и влиянии сахароснижающей терапии на литогенез

В статье проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы об особенностях патогенеза
почечных конкрементов на фоне нарушений углеводного обмена, а также рассмотрены почечные эффекты основных фармакологических групп пероральных сахароснижающих препаратов с позиции метафилактики нефролитиаза.
Повышенный риск нефролитиаза при сахарном диабете 2 типа реализуется через гиперурикемию в сочетании с закислением мочи.
Вопрос о влиянии пероральных сахароснижающих препаратов на свойства мочи в литературе освещен весьма ограниченно. Отмечена склонность бигуанидов (метформина) смещать реакцию мочи в кислую сторону. Производные сульфонилмочевины, инкретины и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 значимо не влияют на реакцию мочи и почечную экскрецию солей. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины) склонны снижать уровень урата крови, однако механизм этого эффекта, а также безопасность применения этих препаратов в условиях мочекаменной болезни пока не исследованы.

Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест в структуре урологической заболеваемости. По оценкам разных исследователей, мочекаменная болезнь отмечается среди 1–5% населения индустриально развитых стран [1, 2]. В настоящее время в условиях старения населения особое внимание уделяется коморбидности. Для более полного понимания современных особенностей патогенеза нефролитиаза в условиях коморбидности связка «нефролитиаз–метаболические/эндокринные нарушения» должна быть дополнена третьим компонентом – лекарственной терапией этих метаболических/эндокринных расстройств. И дело здесь не в лекарственных взаимодействиях, хотя они тоже возможны. Многие лекарственные препараты оказывают влияние на скорость клубочковой фильтрации, канальцевую реабсорбцию различных веществ, что влечет за собой изменение уровня почечной экскреции солей, реакции и плотности мочи. Все это может оказаться неактуальным при интактных почках и мочевых путях, однако имеет принципиальное значение при мочекаменной болезни.

В качестве примера обратимся к достаточно хорошо изученной проблеме гиперпаратиреоза. Для терапии вторичного гиперпаратиреоза базовым препаратом являются активные метаболиты витамина D – альфакацидол и кальцитриол, безусловно, эффективные, но отнюдь не безопасные в условиях рецидивирующего нефролитиаза, особенно фосфатного [3–5].

В последние годы опубликовано достаточное число работ, свидетельствующих о том, что еще одним весьма значимым фактором риска рецидивирования нефролитиаза является сахарный диабет 2 типа (СД2).

Особенности патогенеза нефролитиаза при сахарном диабете

Ф. С. Бова (2010) отмечает очень высокую частоту (94,7%) уратного нефролитиаза у пациентов, страдавших мочекаменной болезнью на фоне СД2 [6]. Выборка проведена в урологическом стационаре, осуществлявшем экстренную госпитализацию, что по сути отражает ситуацию в субпопуляции пациентов, нуждающихся в ургентной стационарной урологической помощи. Тем не менее приведенная исследователем цифра настолько высока и настолько сильно отличается от частоты уратного нефролитиаза в общей популяции пациентов с мочекаменной болезнью, что в случае подтверждения ее другими авторами позволила бы сделать предположение о симптоматическом (вторичном) характере почечных конкрементов. Сходная ситуация описана при некоторых вариантах врожденной гемолитической анемии [7]. Однако там прослеживается четкая взаимосвязь между частотой рецидивирования конкрементов, тяжестью основного заболевания и полом. Все это абсолютно нехарактерно для «классической» мочекаменной болезни.

Формулировка «вторичный» означает, что известен этиологический фактор, по отношению к которому процесс литогенеза вторичен, в отличие от истинной мочекаменной болезни, где этиология камнеобразования до сих пор полностью не раскрыта. В урологии понятия «первичное» и «вторичное» заболевания проработаны не в полной мере и в отношении нефролитиаза официально не признаны.

A. Zel [8] отмечает, что в условиях ожирения (индекс массы тела>30 кг/м2) и СД2 наряду с повышенной почечной экскрецией мочевой кислоты наблюдается гиперкальциурия, что закономерно сопровождается увеличением частоты не только уратного, но и кальций-оксалатного нефролитиаза. Автор считает, что указанные мочевые феномены связаны со склонностью тучных пациентов потреблять излишне большое антифизиологическое количество белка в сочетании с относительно малым объемом выпиваемой жидкости. Преимущественно растительная диета нормализует почечную экскрецию солей.

Исследование [9] продемонстрировало повышенную частоту (40%) гиперурикемии у пациентов, страдающих СД, по сравнению с лицами, не имеющими нарушений углеводного обмена. В выборку были включены 3500 пациентов старше 20 лет вне зависимости от типа и степени компенсации диабета, а также наличия или отсутствия почечных конкрементов. Автор предполагает, что склонность к сдвигу pH мочи в кислую сторону связана с истощением буферных систем на фоне ацидоза, обусловленного сахарным диабетом.

I. A. Bobulescu и соавт. [10] отмечают, что изменения в моче при СД в целом напоминают картину при начальных стадиях подагрической нефропатии. Рост уровня почечной экскреции мочевой кислоты в сочетании с кислой реакцией мочи сам по себе не в состоянии вызывать формирование уратных камней. По мнению авторов, существенную, если не ключевую, роль в развитии уратного нефролитиаза на фоне СД играет истощение буферной системы, базирующейся на почечном аммониогенезе. Именно экскрецией иона аммония (NH4+) организм в физиологических условиях нейтрализует излишнюю кислотность мочи в условиях белковой нагрузки или поступления кислот с пищей.

Свое предположение авторы подтвердили экспериментально на специальной линии крыс, генетически имеющих склонность к ожирению с быстрым развитием СД2. На повышенное содержание кислот в рационе крысы не отвечали изменением почечной экскреции аммония [10].

О прямой взаимосвязи между СД2, индексом массы тела, низким значением рН мочи и образованием мочекис...

С.К. Яровой, С.А. Голованов, М.Р. Хазиахметова, О.В. Джалилов